Фармакоэпидемиологическое и клинико-экономическое исследование введения сурфактанта для профилактики респираторного дистресс-синдрома (данные по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области)

¹ – отделение реанимации новорождённых ДГБ №1, г. Санкт-Петербург
² – кафедра анестезиологии и реанимации факультета постдипломного образования Санкт-Петербургской Педиатрической Медицинской Академии
³ – кафедра педиатрии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки с курсами перинатологии и эндокринологии Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии
⁴ – ООО «Центр фармакоэкономических исследований», г. Москва
⁵ – ООО «Никомед», г. Москва

Введение

Респираторный дистресс-синдром (РДС) новорождённых, в патогенезе которого лежит структурно-функциональная незрелость лёгких и системы сурфактанта, до сих пор занимает ведущее место в структуре заболеваемости недоношенных новорождённых. РДС является основной причиной заболеваемости и смертности новорождённых с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

Экзогенная терапия сурфактантом стала серьёзным прорывом в лечение новорождённых с РДС и была возведена в ранг стандартной части медикаментозного лечения таких новорождённых. В современных исследованиях продолжается изучение вопросов усовершенствования использования сурфактанта с целью повышения результативности лечения. Новые продукты, сроки, дозы, методы введения и модификация для каждой группы с определённым сроком гестации – вот круг вопросов, решение которых может повысить эффект использования сурфактанта.

Обзоры исследований показали, что профилактическое назначение сурфактанта, натурального или синтетического, снижает риск развития пневмоторакса и смертность. Доказано относительное снижение на 30-65% риска развития пневмоторакса и до 40% относительное снижение смертности.

Использование как натурального, так и синтетического сурфактанта приводит к улучшению клинической картины и снижению смертности. У натуральных сурфактантов более быстрое действие, что позволяет быстрее снижать параметры искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и содержания фракции вдыхаемого кислорода (FiO₂) по сравнению с синтетическим сурфактантом.

При сравнении с лечением уже развившегося РДС сурфактантом, профилактическое назначение сурфактанта привело к снижению риска пневмоторакса, легочной интерстициальной эмфиземы и неонатальной смертности, а также к снижению комбинированного исхода хронического заболевания лёгких или смертности. Однако вышеуказанная польза от профилактического применения сурфактанта приводит к тому, что лечению подвергается определённая доля новорождённых, которым сурфактант не требуется. Кроме того, новорожденные, которых можно было не интубировать интубируются и подключаются к ИВЛ. Исходя из доказательных данных, сурфактант в профилактических целях обычно не рекомендуется назначать новорожденным со сроком гестации более 30 недель. Для новорождённых, которым не проводится профилактика, раннее начало лечения (до 2-х часов) приносит больше пользы, чем позднее начало лечения.

Использование многократных доз сурфактанта считается лучшей стратегией, чем лечение однократной дозой. Мета-анализ показал, что назначение многократных доз сурфактанта снижает риска пневмоторакса, а также указывает на изменение тенденций в смертности в сторону её снижения. В одном испытании было показано, что в дополнение к профилактической дозе назначение двух доз синтетического сурфактанта привело к снижению смертности, потребности в респираторной поддержке и риска некротизирующего энтероколита и прочих исходов, по сравнению с использованием только однократной профилактической дозы. Испытание OSIRIS, в котором использовался синтетический сурфактант, показало, что схема лечения двумя дозами эквивалентна лечению, при котором назначалось до 4-х доз сурфактанта. Неважно, использовались две или четыре дозы, разницы в исходах отмечено не было. Исходя из современных доказательных данных, соответствующим критерием для повторного лечения являются, по-видимому, стойкие или ухудшающиеся признаки РДС. Использование более высоких пороговых значений при повторном лечении, например, FiO₂>0,4 и среднее давление в дыхательных путях >7 см водного столба, может привести к значительной экономии затрат на препарат.

Для того чтобы сделать строгие выводы об оптимальном методе введения сурфактанта и о том, подходит ли один и тот же оптимальный метод для различных типов сурфактанта, необходимо провести дополнительные исследования.

Лечение сурфактантом редко даёт побочные эффекты, и они, как правило, не являются серьёзными. Могут наблюдаться транзиторная гипоксия и брадикардия по причине сильной обструкции дыхательных путей сразу после введения сурфактанта. Другие побочные эффекты включают отток сурфактанта в глотку, повышение чрезкожного pCO₂, тахикардию, транзиторное повышение артериального давления (АД), скорости мозгового кровотока и церебральной активности, повышение риска лёгочного кровотечения, рвотные движения и закупорку интубационной трубки слизью. При использовании натурального сурфактанта существует теоретический риск инфекций, таких как прионные или вирусные.

Ранняя сурфактант-замещающая терапия с экстубацией на постоянном положительном давлении (ППД) через носовые канюли по сравнению с поздней, селективной сурфактант-замещающей терапией и продолжающейся искусственной вентиляцией с экстубацией с низкой вентиляционной поддержки, ассоциируется со снижением потребности в ИВЛ и повышением используемости экзогенной сурфактант терапии. Эти выводы основаны на результатах одного небольшого рандомизированного клинического испытания. Требуется проведение дополнительных исследований, часть из которых в настоящий момент находится в процессе разработки и реализации.

Не наблюдалось различий в долгосрочных исходах в отношении нарушения развития нервной системы у новорождённых, прошедших лечение либо синтетическим либо натуральным сурфактантом от результатов, полученных в группах с плацебо. Кроме того, различий в исходах в отношении роста и веса также отмечено не было. У новорождённых, получавших сурфактант в профилактических целях, наблюдалось меньше клинических респираторных проблем, чем у новорождённых, которым была оказана экстренная помощь.

Раннее введение сурфактанта до появления признаков РДС всегда является профилактическим, поскольку вероятность появления симптомов заболевания остаётся неизвестной. Сверхраннее введение сурфактанта «до первого вдоха» (имеется в виду до первого аппаратного вдоха) и раннее введение в течение первого часа жизни с последующим переводом на неинвазивную вентиляцию лёгких обладают рядом преимуществ перед отсроченным (терапевтическим) введением сурфактанта с продолжительной искусственной вентиляцией лёгких. Профилактическое введение сурфактанта у недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела снижает риск развития ранних осложнений и летальность. Влияние стратегии респираторной терапии и времени введения сурфактанта на дальнейшее неврологическое развитие пациентов пока недостаточно изучены.

Цели исследования

Целью настоящего исследования являлось проведение сравнительного анализа затрат и эффективности стандартной терапии и профилактического применения сурфактанта в зависимости от времени введения при терапии РДС у новорождённых с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Задачи исследования

На основе ретроспективного анализа провести сравнение различных стратегий профилактики развития РДС у новорождённых:

1. введение сурфактанта до первого аппаратного вдоха в родовой палате;
2. раннее профилактическое введение сурфактанта в течение ≤ 15 мин после рождения;
3. раннее профилактическое введение сурфактанта в течение 15-60 мин после рождения;
4. позднее терапевтическое введение сурфактанта после первого часа жизни;
5. терапия РДС без введения сурфактанта (контрольная группа).

Собрать данные о подгруппе новорождённых с гемодинамически значимым открытым артериальным протоком (ОАП), которым проводилось хирургическое лечение без применения медикаментозной терапии. На основе оценки первичного исхода заболевания (летальность, процент закрытия) и использованных ресурсов рассчитать:

1. стоимость хирургического лечения ОАП; 
2. определить коэффициент «затраты-эффективность» (СЕА) хирургического лечения ОАП;
3. определить стоимость сохранённого года жизни (LYS) для спасённого новорождённого при хирургическом вмешательстве; 
4. впоследствии использовать данную группу в качестве ретроспективного контроля (стандартная терапия ОАП) при сравнении с проспективной группой медикаментозной терапии ОАП.

На основе оценки первичного исхода заболевания (летальности) и использованных ресурсов рассчитать:

1. стоимость профилактики и терапии РДС в каждой группе сравнения;
2. определить оптимальную стратегию профилактики с позиции «затраты-эффективность»;
3. определить стоимость сохранённого года жизни (LYS) для спасённого новорождённого при различных альтернативных терапевтических вмешательствах.

Методология исследования

Данное клинико-экономическое исследование является ретроспективным фармакоэпидемиологическим исследованием. Анализировались карты пациентов ДГБ №1, ДГБ №17, РД №6 им. Снегирева, РД №1, РД №2, РД №9, РД №10, РД №11, РД №13, РД №15, РД №16, РД №18, РД СПБГМУ им. Павлова, РД г. Колпино, РД больницы им. Боткина, РД №38 г. Пушкин, РД г. Кронштадт, МЦРМ, РО ВМА г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области за период 2004-2007 годов.

Пациенты были стратифицированы на 5 основных групп:
   I. сверхраннее профилактическое введение сурфактанта до первого аппаратного вдоха (в течение первых минут жизни до начала искусственной вентиляции лёгких в родовой палате);
   II. раннее профилактическое введение сурфактанта после стабилизации состояния и перевода на ИВЛ, ≤ 15 мин после рождения;
  III. раннее профилактическое введение сурфактанта после стабилизации состояния и перевода на ИВЛ, в течение 15-60 мин после рождения;
   IV. позднее терапевтическое введение сурфактанта после стабилизации состояния и перевода в отделение реанимации и терапии (ОРИТ) и на ИВЛ, ≥ 60 мин после рождения;
   V. терапия без применения сурфактанта (контрольная группа);

и две дополнительных подгруппы по массе тела при рождении:

• ≤ 1000 г;
• ≥ 1000 г.

Критерии включения в анализ:

• гестационный возраст < 35 недель;
• масса тела при рождении 500-2000 г;
• подтверждённый диагноз РДС (клиническая симптоматика, рентгенография).

Критерии исключения из анализа:

• безводный промежуток более двух недель;
• ранний неонатальный сепсис;
• врождённые аномалии развития;
• оценка по шкале Апгар на 1 мин и на 5 мин менее 3-х баллов.

Анализ эффективности профилактики и терапии
Относительная эффективность лечения больных РДС оценивалась на основании изучения сокращения летальности («твёрдая» конечная точка) на момент выписки из стационара, и в течение 1 года после выписки (при наличии информации). Для этого использовалась следующая формула:

Е = 100 - количество смертей ÷ 100; где:

Е – показатель относительной эффективности профилактики или терапии на 1 недоношенного новорождённого.

Анализ структуры потребляемых ресурсов
Рассчитывались продолжительность:

1. пребывания на продлённой оротрахеальной интубации (ПОТИ), часы;
2. пребывания на неинвазивной ИВЛ, часы;
3. кислородотерапии, сутки;
4. пребывания в ОРИТ, сутки;
5. госпитализации на втором этапе выхаживания, сутки;
6. нахождения на парентеральном питании (белковые смеси, жировые эмульсии), сутки;
7. количество проведённого лигирования ОАП.

Затраты на использованные ресурсы
Стоимость процедур, расчет койко-дня производились исходя из тарифов ДГБ №1 г. Санкт-Петербурга за 2008 г. Стоимость лекарственных и сопутствующих препаратов (препаратов крови, энтерального питания и прочего) была взята из закупочных накладных от оптовых поставщиков в ДКБ №1 г. Санкт-Петербург за 2008 г.

Рассчитывалась стоимость в зависимости от времени введения и массы тела:

1. кумулятивной дозы препарата в группе с введением сурфактанта (Куросурф, производитель Chiesi Farmaceutici S.P.A., Италия);
2. лабораторных методов исследований;
3. инструментальных методов исследований; 
4. госпитализации в ОРИТ;
5. госпитализации на втором этапе выхаживания; 
6. сопутствующей терапии (парентерального питания, коррекции анемии и гипопротеинемии, артериального давления, метаболических нарушений, осложнений и прочего).
7. затраты на хирургическое лечение ОАП;
8. обобщённые итоги.

Анализ «затраты-эффективность»
После расчёта итоговых затрат и относительной эффективности в каждой сравниваемой группе, были рассчитаны показатели «затраты-эффективность» (CER) для каждой альтернативной схемы профилактики и терапии по следующей формуле:

CER = cost / effectiveness; где:

cost – затраты в группе;
effectiveness – показатель относительной эффективности.

Профилактическое применение сурфактанта или терапию, имеющую наименьший показатель CER, мы рассматривали, как фармакоэкономически наиболее целесообразную для применения.

Так как в процессе анализа было выявлено, что одна из сравниваемых групп профилактики и терапии оказалась более дорогостоящей и более эффективной, а другая более дешёвой, но в тоже время менее эффективной, мы провели анализ «приращения затрат» (iCEA). Для этого проранжировали сравниваемые группы по возрастанию затрат и относительной эффективности и определили показатели «приращения затрат» (iCER) по следующей формуле:

iCER = Δcost / Δeffectiveness; где:

Δcost – приращение затрат фармакотерапии (получается как разность стоимости между более дорогостоящей, но и более эффективной, и менее дорогостоящей, но и менее эффективной схемой фармакотерапии);
Δeffectiveness – приращение относительной эффективности фармакотерапии (получается как разность в относительной эффективности между более эффективной, но и более дорогостоящей, и менее эффективной, но и менее дорогостоящей).

iCER – показатель, показывающий какую сумму необходимо дополнительно заплатить за достижение дополнительной единицы эффективности – 1 сохранённого года жизни недоношенного новорождённого.

Наилучшей с позиции фармакоэкономического анализа являлась альтернатива, имеющая наименьший показатель «затраты-эффективность». Пороговым уровнем фармакоэкономической целесообразности для России считали стоимость сохранённого года жизни.

Анализ стоимости сохранённого года жизни
Пороговым уровнем фармакоэкономической целесообразности для России обычно считается стоимость сохранённого года жизни. Мы провели анализ стоимости 1 сохранённого года жизни (LYS) при различных стратегиях профилактики и терапии РДС по следующей формуле:

LYS = (количество недоношенных в группе) х (среднюю стоимость профилактики или терапии) ÷ количество выживших новорождённых в течении 1 года

Данный показатель был сравнён с рекомендациями ВОЗ по определению порогового уровня фармакоэкономической целесообразности, как трёхкратная величина от валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения. По данным Федеральной службы государственной статистики в 2008 г. объём ВВП на душу населения в РФ составлял 292 540 рублей, соответственно пороговым уровнем фармакоэкономической целесообразности для России мы считали стоимость сохранённого года жизни равной 877 620 руб.

Статистическая обработка данных
Соответствующие переменные представлены с использованием описательных статистик, дискретные переменные охарактеризованы значениями и процентами, непрерывные переменные средними значениями, стандартными отклонениями (SD), максимальными и минимальными значениями и размером выборки.

Этические нормы
Так как в ходе ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования не были использованы терапевтические или диагностические вмешательства, а идентифицирующие признаки недоношенных новорождённых не собирались, то получение письменного информированного согласия матери не предусматривалось, разрешения Локального Этического Комитета не требовалось.

Результаты исследования

Всего было проанализировано 120 карт, подходящих по критериям включения исключения, недоношенных младенцев за период с 2004 по 2007 гг. Большинство пациентов (85%) получали терапию сурфактантом (табл. 1).

63% всех новорожденных были с массой тела ≥ 1000 г. Недоношенные не отличались по среднему гестационному возрасту, который для обеих групп составил в среднем 28 недель, а также по массе тела и тяжести состояния по шкале Апгар (табл. 2).

Как видно из табл. 3 летальность больше всего в группе без введения сурфактанта (33,33%), а меньше всего в группе раннего введения сурфактанта в течение первых 15 минут жизни.

Таблица 3
Летальность недоношенных с и без введения сурфактанта на момент выписки из стационара, и в течение 1 года после (при наличии информации)

Применение сурфактанта (без учёта времени введения) снижало относительный риск смерти на 21%, а в первые 15 мин после рождения на 34% по сравнению с контрольной группой (рис. 1).
 
Рис. 1
Относительный риск смерти новорождённых при введении сурфактанта и без

В табл. 4 показано, что смертность новорождённых с массой тела ≤ 1000 г меньше всего при введении сурфактанта в течение первых 15 минут после рождения. При массе тела ≥ 1000 г мы наблюдаем аналогичную картину.

Таблица 4
Летальность недоношенных с и без введения сурфактанта на момент выписки из стационара, и в течение 1 года после (при наличии информации) в зависимости от массы тела при рождении

При анализе структуры потребляемых ресурсов в стационаре было выявлено, что применение сурфактанта в среднем увеличивает пребывание на ПОТИ одного пациента на 77,58 часов (табл. 5). Также в среднем на одного пациента увеличивается продолжительность пребывания на неинвазивной ИВЛ – на 24,38 часов; кислородотерапии – на 2,46 дня. Длительность госпитализации наоборот снижается: в ОРИТ – на 1,84 дня; на втором этапе выхаживания – на 1,55 дня. Продолжительность парентерального питания увеличивается на 1,59 дня.

При расчёте продолжительности пребывания в ОРИТ у пациентов с ОАП выявлено, что они в 2 раза больше суток находятся там (табл. 6). Продолжительность госпитализации на втором этапе выхаживания существенно не меняется, так же как и нахождения на парентеральном питании. Однако в 3 раза увеличивается продолжительность пребывания на ПОТИ; в 2 раза на ИВЛ и на 66% кислородотерапии.

Таблица 6
Структура потребляемых ресурсов с и без ОАП

Средняя стоимость введённого количества сурфактанта (Куросурф) составила 41 849 рублей. Наименьшая средняя стоимость при введении сурфактанта в течение первых 15-60 минут после рождения – 39 784 руб.; при массе тела ≤ 1000 г в течение ≤ 15 мин после рождения – 23 914 руб.; при массе более 1000 г – при терапевтическом введении после первого часа жизни – 28 696 руб. (табл. 7).

Средняя кумулятивная доза введённого сурфактанта (Куросурф) составила 210 мг. Наименьшая средняя доза – при введении сурфактанта при терапевтическом введении после первого часа жизни – 180 мг; при массе тела ≤ 1000 г в течение ≤ 15 мин после рождения – 120 мг; при массе более 1000 г – при терапевтическом введении после первого часа жизни – 144 мг (табл. 8).

Таблица 8
Средняя кумулятивная доза сурфактанта, в зависимости от времени введения сурфактанта и массы тела

В табл. 9 показаны лабораторные методы исследования, использованные при диагностике недоношенных и их стоимость.

Таблица 9
Лабораторные методы исследования

В табл. 10 показана средняя стоимость лабораторных методов исследований, в зависимости от времени введения сурфактанта и массы тела. Введение сурфактанта сокращает затраты на лабораторные методы на 30%, однако введение его в течение первых 15 мин жизни увеличивает расходы. Как видно из данных, чем больше масса тела при рождении, тем меньше затраты на лабораторные методы исследований.

Таблица 10
Средняя стоимость лабораторных методов исследований, в зависимости от времени введения сурфактанта и массы тела

В табл. 11 показаны инструментальные методы исследования, использованные при диагностике недоношенных и их стоимость.

Таблица 11
Инструментальные методы исследования

В табл. 12 показана средняя стоимость инструментальных методов исследований, в зависимости от времени введения сурфактанта и массы тела. Как видно из данных, введение сурфактанта практически не влияет на затраты на инструментальные методы исследования. Однако, введение сурфактанта в течение первых 15 минут после рождения сокращает затраты на инструментальные методы на 27%. Чем меньше масса тела при рождении, тем больше расходы на инструментальные исследования.

Таблица 12
Средняя стоимость инструментальных методов исследований, в зависимости от времени введения сурфактанта и массы тела

В табл. 13 показаны стоимости пребывания недоношенных в стационаре.

В табл. 14 показаны средние стоимости госпитализаций в ОРИТ, в зависимости от времени введения сурфактанта и массы тела. Как видно из данных, введение сурфактанта снижает затраты на госпитализацию в ОРИТ. Сверхраннее профилактическое введение сурфактанта до первого аппаратного вдоха после рождения сокращает затраты. Чем меньше масса тела при рождении, тем больше расходы на ОРИТ.

Таблица 14
Средняя стоимость госпитализаций в ОРИТ, в зависимости от времени введения сурфактанта и массы тела

В табл. 15 показаны средние стоимости госпитализаций на 2-м этапе выхаживания, в зависимости от времени введения сурфактанта и массы тела. Как видно из данных, введение сурфактанта практически не влияет на затраты на госпитализацию при 2-ом этапе выхаживания.

Таблица 15
Средняя стоимость госпитализаций на 2-м этапе выхаживания, в зависимости от времени введения сурфактанта и массы тела

В табл. 16 показаны средние обобщенные стоимости госпитализаций в ОРИТ и на 2-м этапе выхаживания, в зависимости от времени введения сурфактанта и массы тела. Как видно из данных, введение сурфактанта незначительно снижает затраты на госпитализацию в ОРИТ и на 2-ом этапе выхаживания. При массе тела при рождении ≤ 1000 г расходы на госпитализацию увеличиваются более чем на 88% без введения и на 36% с введением.

Таблица 16
Средняя обобщённая стоимость госпитализаций в ОРИТ и на 2-м этапе выхаживания, в зависимости от времени введения сурфактанта и массы тела

В табл. 17 показаны средние стоимости сопутствующих препаратов.

Таблица 17
Стоимость сопутствующих препаратов

В табл. 18 показана средняя стоимость сопутствующей терапии, в зависимости от времени введения сурфактанта и массы тела. Как видно из данных, введение сурфактанта до первого аппаратного вдоха снижает стоимость сопутствующей терапии.

Таблица 18
Средняя стоимость сопутствующей терапии, в зависимости от времени введения сурфактанта и массы тела

При расчёте общей стоимости 120 пациентов всех групп сравнения было установлено, что затраты на 1 недоношенного составляют в среднем в группе без введения – 204 859 рублей, с введением 228 923 рубля (табл. 19).

Таблица 19
Суммарная обобщённая стоимость терапии недоношенных, в зависимости от времени введения сурфактанта и массы тела

При расчёте показателей «стоимость-эффективность» (CER) применения сурфактанта в зависимости от времени введения установлено, что наименьший CER у недоношенных с введением в первые 15 минут после рождения, который составляет 224 449 рубля. Средний CER с введением сурфактанта ниже, чем без введения – 263 130 руб. против 310 392 руб. (табл. 20).

Таблица 20
СЕR терапии недоношенных, в зависимости от времени введения сурфактанта

При расчёте показателей «стоимость-эффективность» (CER) применения сурфактанта в зависимости от массы тела установлено, что наименьший CER у недоношенных с массой тела ≤ 1000 г при сверхраннем введении до первого аппаратного вдоха после рождения – 211 320 руб. Средний CER с введением сурфактанта ниже, чем без – 251 564 руб. против 266 051 руб. (табл. 21).
Инкрементальный показатель iCER для групп до первого аппаратного вдоха и ≤ 15 мин после рождения составляет 262 580 руб. на 1 выжившего новорождённого, что укладывается в рекомендации ВОЗ по экономике здравоохранения.
  
Таблица 21
СЕА терапии недоношенных с массой тела ≤ 1000 г

При расчёте показателей «стоимость-эффективность» (CER) применения сурфактанта в зависимости от массы тела установлено, что наименьший CER у недоношенных с массой тела ≥ 1000 г при сверхраннем введении до первого аппаратного вдоха после рождения – 223 060 руб. Средний CER с введением сурфактанта выше, чем без – 238 461 руб. против 232 794 руб. Инкрементальный показатель iCER для групп ≥ 1000 г без и с введением 70 843 руб. на 1 выжившего новорождённого, что укладывается в рекомендации ВОЗ по экономике здравоохранения. Инкрементальный показатель iCER для групп сверхраннего введения до первого аппаратного вдоха и ≤ 15 мин после рождения – 13 890 руб. на 1 выжившего новорождённого, что укладывается в рекомендации ВОЗ (табл. 22).

Таблица 22
СЕА терапии недоношенных с массой тела ≥ 1000 г

Как видно из табл. 23 стоимость сохранённого года жизни (LYS) недоношенного новорождённого наибольшая в группе без введения сурфактанта – 307 288 руб., а наименьшая – в группе с применением сурфактанта в течение первых 15 минут после рождения – 224 449 руб.

При расчёте «стоимости-эффективности» лечения недоношенных с ОАП показатель CER составил 274 057 рублей без хирургического вмешательства, и 538 245 руб. с лигированием ОАП; стоимость сохранённого года жизни (LYS) также меньше в группе без хирургического лечения (табл. 24).

Результаты

При проведении ретроспективного сравнительного фармакоэпидемиологического исследования и клинико-экономического анализа затрат и эффективности стандартной терапии и профилактического применения сурфактанта в зависимости от времени введения при терапии РДС у новорождённых с очень низкой и экстремально низкой массой тела было установлено, что:

1. летальность больше всего в группе без введения сурфактанта (33,33%), а меньше всего в группе раннего профилактического введения сурфактанта в течение первых 15 минут жизни;
2. применение сурфактанта независимо от времени введения снижало относительный риск смерти на 21%, а в первые 15 мин после рождения на 34% по сравнению с контрольной группой (без введения);
3. смертность новорождённых с массой тела ≤ 1000 грамм меньше всего при профилактическом введении сурфактанта в течение первых 15 минут после рождения. При массе тела ≥ 1000 грамм мы наблюдали аналогичную картину;
4. при анализе структуры потребляемых ресурсов в стационаре было выявлено, что применение сурфактанта в среднем увеличивает пребывание на ПОТИ одного пациента на 77,58 часов. Также, в среднем на одного пациента, увеличивается продолжительность пребывания на неинвазивной ИВЛ – на 24,38 часов; кислородотерапии – на 2,46 дня. Длительность госпитализации наоборот снижается: в ОРИТ – на 1,84 дня; на втором этапе выхаживания – на 1,55 дня. Продолжительность парентерального питания увеличивается на 1,59 дня;
5. пациенты с ОАП 2 раза больше пребывают в ОРИТ. Продолжительность госпитализации на втором этапе выхаживания существенно не меняется, так же как и нахождение на парентеральном питании, однако в 3 раза увеличивается продолжительность пребывания на ПОТИ, в 2 раза на ИВЛ и на 66% на кислородотерапии;
6. средняя стоимость введённого сурфактанта (Куросурфа) составила 41 849 рублей. Наименьшая средняя стоимость при введении сурфактанта в течение первых 15-60 минут после рождения – 39 784 руб.; при массе тела ≤ 1000 г в течение ≤ 15 мин после рождения – 23 914 руб.; при массе более 1000 г – при терапевтическом введении после первого часа жизни – 28 696 руб.;
7. средняя кумулятивная доза введённого сурфактанта составила 210 мг. Наименьшая средняя доза – при введении сурфактанта при терапевтическом введении после первого часа жизни – 180 мг; при массе тела ≤ 1000 г в течение ≤ 15 мин после рождения – 120 мг; при массе более 1000 г – при терапевтическом введении после первого часа жизни – 144 мг;
8. введение сурфактанта сокращает затраты на лабораторные методы на 30%, однако введение его в течение первых 15 мин жизни увеличивает расходы. Чем больше масса тела при рождении, тем меньше затраты на лабораторные методы исследований;
9. введение сурфактанта практически не влияет на затраты на инструментальные методы исследования. Однако, введение сурфактанта в течение первых 15 минут после рождения сокращает затраты на инструментальные методы на 27%. Чем меньше масса тела при рождении, тем больше расходы на инструментальные исследования;
10. введение сурфактанта снижает затраты на госпитализацию в ОРИТ. Сверхраннее профилактическое введение сурфактанта до первого аппаратного вдоха после рождения сокращает затраты. Чем меньше масса тела при рождении, тем больше расходы на ОРИТ;
11. введение сурфактанта практически не влияет на затраты на госпитализацию при 2-ом этапе выхаживания;
12. введение сурфактанта незначительно снижает затраты на госпитализацию в ОРИТ и на 2-ом этапе выхаживания. При массе тела при рождении ≤ 1000 г расходы на госпитализацию увеличиваются более чем на 88% без введения и на 36% с введением;
13. введение сурфактанта до первого аппаратного вдоха снижает стоимость сопутствующей терапии;
14. затраты на 1 недоношенного составляют в среднем в группе без введения – 204 859 рублей, с введением 228 923 рубля;
15. наименьший CER у недоношенных с введением в первые 15 минут после рождения, который составляет 224 449 рубля. Средний CER с введением сурфактанта ниже, чем без введения – 263 130 руб. против 310 392 руб.;
16. наименьший CER у недоношенных с массой тела ≤ 1000 г при сверхраннем введении до первого аппаратного вдоха после рождения – 211 320 руб. Средний CER с введением сурфактанта ниже, чем без – 251 564 руб. против 266 051 руб.;
17. инкрементальный показатель iCER для групп до первого аппаратного вдоха и ≤ 15 мин после рождения составляет 262 580 руб. на 1 выжившего новорождённого, что укладывается в рекомендации ВОЗ по экономике здравоохранения;
18. наименьший CER у недоношенных с массой тела ≥ 1000 г при сверхраннем введении до первого аппаратного вдоха после рождения – 223 060 руб.;
19. средний CER с введением сурфактанта выше, чем без – 238 461 руб. против 232 794 руб.;
20. инкрементальный показатель iCER для групп ≥ 1000 г без и с введением 70 843 руб. на 1 выжившего новорождённого, что укладывается в рекомендации ВОЗ по экономике здравоохранения;
21. инкрементальный показатель iCER для групп сверхраннего введения до первого аппаратного вдоха и ≤ 15 мин после рождения – 13 890 руб. на 1 выжившего новорождённого, что укладывается в рекомендации ВОЗ; 
22. стоимость сохранённого года жизни (LYS) недоношенного новорождённого наибольшая в группе без введения сурфактанта – 307 288 руб., а наименьшая – в группе с применением сурфактанта в течение первых 15 минут после рождения – 224 449 руб.
23. показатель CER лечения недоношенных с ОАП составил 274 057 рублей без хирургического вмешательства, и 538 245 руб. с лигированием ОАП;
24. стоимость сохранённого года жизни также меньше в группе без хирургического лечения – 271 316 руб. против 538 245 руб. с лигированием ОАП.

Литература

1. Collaborative European Multicentre Study Group. Surfactant replacement therapy for severe neonatal respiratory distress syndrome: An international randomized clinical trial. Pediatrics 1988;
2. Egberts J., Brand R., Walti H. et al. Mortality, severe respiratory distress syndrome, and chronic lung disease of the newborn are reduced more after prophylactic than after therapeutic administration of the surfactant Curosurf. Rediatrics, 1997
3. Egberts J. Estimated costs of different treatments of the respiratory distress syndrome in a large cohort of preterm infants of less than 30 weeks of gestation. Biol-Neonate. 1992; 61 Suppl 159-65
4. Egberts J. Theoretical changes in neonatal hospitalisation costs after the introduction of porcine-derived lung surfactant ('Curosurf') /PharmacoEconomics/1995. 8(4):324-342
5. Gortner L., Wauer R.R., Hammer H., Stock G.J., Heitmann F., Reiter H.L. et al. Early versus late surfactant treatment in preterm infants of 27 to 32 weeks' gestational age: a multicenter controlled clinical trial. Pediatrics 1998;102:1153-60.
6. Halliday H. Cost-effectiveness of surfactant therapy. /Advances in Paediatrics. 1992 . (1):6
7. Maniscalo W.M., Kendig J.W., Shapiro D.L. Surfactant replacement therapy : impact on hospital charges for premature infants with respiratory distress syndrome/ Pediatrics/ 1989. 83(1):1-6
8. Mugford M. Cost effectiveness of prevention and treatment of neonatal respiratory distress (RDS) with exogenous surfactant: What has changed in the last three decades?/ Early Human Development, 2006. Volume 82, Issue 2, Pages 105-115
9. Schwartz R.M., Luby A.M., Scanlon J.W., et al. Effect of surfactant on morbidity mortality, and resource use in newborn infants weighing 500 to 1500 g/ The New England Journal of Medicine/ 1994. 330:1476-1480
10. Soll R.F., Morley C.J. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. The Cochrane Library, Issue 3, 2003
11. Speer C.P., Robertson B., Curstedt T. et al. Randomized European multicentre trial of surfactant replacement therapy for severe neonatal respiratory distress syndrome: Single versus multiple doses of Curosurf. Pediatrics 1992
12. Suhrcke M., McKee M., Rocco L. Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения Инвестиции в здоровье: ключевое условие успешного экономического развития Восточной Европы и Центральной Азии. Всемирная организация здравоохранения от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. 2008. – 274 с.
13. Tubman T.R.J., Halliday H.L., Normand C. Economic impact of porcine surfactant replacement (curosurf) for severe neonatal respiratory distress syndrome. /Journal of Perinatal Medicine/1991. 19(suppl 1):403-407
14. Государственный комитет по статистике, 2008 г., http://www.gks.ru
15. Мостовой А.В. Профилактическое применение сурфактантов у новорождённых с экстремально низкой массой тела. Журнал «Интенсивная Терапия» №2, 2006
16. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю. Сборник материалов Всероссийской конференции «Государственное регулирование в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий - ФармМедОбращение-2008», г. Москва, 2008.

Спонсор публикации: ПЦР анализы стоимость в Санкт-Петербурге