Замедляет ли телмисартан развитие нефропатии? Данные исследования TRANSCEND

Установлено, что блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) задерживают прогрессирование уже развившейся диабетической нефропатии. Однако положительное значение блокады ренинангиотензиновой системы в других популяциях пациентов менее обосновано [1, 2]. Оценка почечных исходов была запланирована в крупном исследовании TRANSCEND (Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with Cardiovascular Disease), основные результаты которого уже опубликованы [3]. В настоящем сообщении исследователи доложили о долгосрочном влиянии БРА телмисартана на функциональное состояние почек в большой популяции пациентов высокого сосудистого риска, которые не могли переносить терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). 

Методы и ход исследования.
В исследование, проведенное в 630 центрах 40 стран, было включено 5926 пациентов в возрасте 55 лет и старше. Участники должны были иметь установленный диагноз коронарной болезни сердца, цереброваскулярного заболевания, симптомного атеросклероза периферических артерий или сахарного диабета (СД) с поражением органов-мишеней в конечной стадии. Основными причинами непереносимости ИАПФ были кашель (88,2%), симптомная гипотензия (4,1%), ангионевротический отек (1,3%) и дисфункция почек (1%). Исключались больные с установленными показаниями к терапии БРА (артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью), непереносимостью БРА, выраженной обструкцией выносящего тракта левого желудочка, констриктивным перикардитом, систолическим артериальным давлением (АД) ≥160 мм рт. ст., креатинином сыворотки крови > 265 мкмоль/л (подробнее см. [3]). Макроальбуминурия, определяемая как отношение альбумина к креатинину мочи (ОАК) > 33,9 мг/ммоль, также являлась критерием исключения, хотя при измерении в центральной лаборатории в начале исследования была отмечена у 78 участников (1,44%).     

После недельного слепого приема плацебо и 2-недельного приема телмисартана в дозе 80 мг в сутки участники были рандомизированы на двойной слепой прием телмисартана (80 мг/сутки; n=2954) или плацебо (n=2972). 

Участники выполняли запланированные визиты в центры через 6 недель от момента рандомизации и далее каждые 6 месяцев. Продолжительность испытания составила 56 месяцев (межквартильный интервал – от 51 до 64 месяцев). ОАК мочи определялось в центральной лаборатории, креатинин сыворотки – в локальной лаборатории. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Микроальбуминурия определялась при ОАК от 3,4 до 33,9 мг/ммоль, макроальбуминурия (протеинурия) – при ОАК >33,9 мг/ммоль.  

Первичным почечным исходом данного анализа служила комбинация гемодиализа, трансплантации почки, удвоения уровня креатинина сыворотки и смерти. Вторичной конечной точкой было сочетание гемодиализа и удвоения уровня креатинина сыворотки.

Результаты.
Исходные характеристики участников были доложены ранее [3]. Средняя рассчитанная СКФ при включении составила 71,7 мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела. СКФ менее 60 мл/мин имели 27,6% пациентов, но только у 49 (0,8%) больных СКФ была менее 30 мл/мин. Микроальбуминурия отмечена у 559 (10,3%) участников, макроальбуминурия – у 78 (1,44%). При рандомизации средние показатели АД составили 141/82 мм рт. ст., но во все временные точки наблюдения были ниже в группе БРА (разница – от 3/1,5 до 5/2,5 мм рт. ст.).

За время исследования случаев трансплантации почки не было. Частота композитного исхода случаев диализа, удвоения уровня креатинина и смерти между группами не различалась: 14,0% в группе БРА против 12,8% в группе плацебо (отношение риска [ОР] – 1,10; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,95–1,26; р=0,193). Комбинация частоты диализа и удвоения уровня креатинина также была сопоставимой: 1,96% против 1,55% соответственно (ОР – 1,29; 95% ДИ 0,87–1,89; р=0,20). В группах телмисартана и плацебо соответственно 7 и 10 человек получили диализ (ОР – 0,71; р=0,49) и 56 и 36 пациентов достигли удвоения креатинина сыворотки крови (ОР – 1,59; р=0,031).

Риск развития микро- и макроальбуминурии оказался ниже при терапии БРА: 11,4% против 14,85 (ОР – 0,77; р=0,001). Прогрессирование исходной микроальбуминурии в макроальбуминурию также реже отмечалось в группе телмисартана: 9,8% против 17,9% в контроле (ОР – 0,58; р=0,018). Тем не менее, за время исследования СКФ в большей степени снизилась в группе БРА: на -3,2 мл/мин/1,73 м2 против -0,26 мл/мин/1,73 м2 в группе плацебо (р<0,001). При этом снижение СКФ в группе БРА, главным образом, развивалось в первые 6 недель терапии (-2,56 против -0,97 мл/мин/1,73 м2 соответственно; р<0,001), в дальнейшем изменяясь совсем незначительно (-1,36 против +0,47; р<0,001).   

Терапия телмисартаном переносилась хорошо. В целом несколько меньше больных прекратили прием БРА, чем плацебо (21,6% против 23,7%; р=0,055). Среди причин, вызвавших отмену препарата вмешательства, в группе сартана чаще отмечались симптомы гипотензии (0,98% против 0,54% в контроле; р=0,049) и нарушение функции почек (0,81% против 0,44%). Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л) также чаще встречалась при терапии БРА (3,8% против 1,4% в контроле).

Выводы.
Результаты исследования TRANSCEND показали, что длительная терапия телмисартаном больных высокого сосудистого риска без макроальбуминурии (протеинурии) не приводит к отличному от плацебо эффекту в отношении основных почечных исходов. Хотя, с одной стороны, телмисартан снижал частоту развития протеинурии, с другой стороны – чаще вызывал удвоение уровня креатинина сыворотки крови. Клиническое и прогностическое значение этих суррогатных маркеров у больных с относительно стабильной СКФ остается не ясным. Тем самым, решение о назначении или не назначении телмисартана у пациентов данной популяции должно, прежде всего, основываться на его эффективности в отношении сердечно-сосудистых исходов, полагают авторы публикации.      

Mann J.F., Schmieder R.E., Dyal L. et al. Effect of telmisartan on renal outcomes: a randomized trial. Ann Intern Med. July 7, 2009;151(1):1-10.

Источник: medmir.com