Препараты с дискутабельной эффективностью и другие «нежелательные элементы» (Часть III)

Часть III

В предыдущих публикациях, посвященных мерам по снижению затрат на лекарственные средства (ЛС), было показано, какие «статьи экономии» принято выделять в финансовой политике плательщиков за услуги здравоохранения, описана ситуация с потреблением препаратов с дискутабельной эффективностью в Германии. Относительно объема продаж последних в Украине нетерпеливый читатель может справиться в конце этой статьи. Теперь попробуем поставить вопрос по-другому. К чему привела такая политика: что собой представляет немецкий рынок ЛС, чем он отличается от нашего? В том, что эти отличия весьма значительны, сомневаться не приходится, настолько разными путями шли мы к своему сегодняшнему состоянию.

Несмотря на общность в составе игроков — производителей, дистрибьюторов, потребителей и врачей, — в корне отличаются финансовые интересы, пути реализации медикаментов и степень заинтересованности каждого из участников фармрынка, не говоря уже о разительно отличающемся объеме циркулирующей денежной массы. Плюс, наверное, самый главный нюанс — абсолютно различные источники финансирования этого, одного из самых экономически значимых и тем не менее сложно прогнозируемых рынков как в Украине, так и в Федеративной Республике Германия. И что самое интересное, именно благодаря источникам поступления этой самой денежной массы рынок немецкий выглядит куда более планируемым и управляемым, ведь основной кредитор в здравоохранении Германии — государство, вернее — государственные медицинские страховые компании, в 2007 г. покрывшие стоимость выписанных немецкими докторами медикаментов на 71,3% [1].

«Кто платит, тот и заказывает музыку» — в немецком есть абсолютно точный перевод этой пословицы, и в отношении рынка медикаментов она нашла свое стопроцентное применение. Озабоченное непомерно растущими затратами на здравоохранение, немецкое государство вот уже который год пытается их хоть немного обуздать, и в этой ситуации всеобщей экономии ЛС занимают далеко не самое последнее место. Ниже будет рассказано о результатах, которых удалось достичь в таком щекотливом и весьма тонком деле, как сдерживание расходов на ЛС, государству с развитой западной демократией и для нас пока что недостижимыми социальными гарантиями. При этом в Германии наводить порядок принято в весьма приказном порядке, несмотря на все демократические ценности.

Таблица 1. Топ-30 групп АТС-классификации с наибольшими объемами продаж в натуральном выражении (млн упаковок) в Германии в 2007 г.; изменение этого показателя по отношению к 2006 г. (%); место группы в аналогичном украинском рейтинге за 2008 г.

№ п/п		АТС-код группы. Название	Объем продаж, млн упаковок	Δ,%
Германия	Украина
1	14	С09 «Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему»	41,8	4,3
2	2	J01 «Антибактериальные средства для системного применения»	38,4	3,2
3	10	M01 «Противовоспалительные и противо­ревматические средства»	35,8	3,7
4	1	N02 «Анальгетики»	33,2	4,1
5	32	C07 «Блокаторы бета-адренорецепторов»	33	1,1
6	48	А10 «Антидиабетические препараты»	27,5	2,3
7	4	N05 «Психолептические средства»	25,3	–2,4
8	34	R03 «Средства, применяемые при обструктивных заболеваниях дыхательных путей»	24,7	0
9	15	А02 «Препараты для лечения кислото­зависимых заболеваний»	22,6	6,3
10	33	С03 «Мочегонные препараты»	19,8	–0,6
11	24	N06 «Психоаналептики»	19,2	4,1
12	57	Н03 «Тиреотропные средства»	18,7	3,1
13	3	R05 «Средства, применяемые при кашле и простудных заболеваниях»	18,6	2,7
14	49	С08 «Антагонисты кальция»	16,5	–0,7
15	17	S01 «Средства, применяемые в офтальмо­логии»	15,2	–1,1
16	61	С10 «Гиполипидемические средства»	15	6,4
17	41	В01 «Антитромботические средства»	13,8	2,5
18	40	G03 «Гормоны половых желез и препараты, применяемые при патологии половой сферы»	13,1	–3,2
19	9	С01 «Кардиологические препараты»	12,3	–10,5
20	8	R01 «Средства, применяемые при заболеваниях полости носа»	11,2	3,7
21	31	D07 «Кортикостероиды для применения в дерматологии»	8,9	–2,4
22	13	А03 «Средства, применяемые при функциональных желудочно-кишечных расстройствах»	8,3	3,5
23	59	Н02 «Кортикостероиды для системного применения»	7,7	0,4
24	62	N03 «Противоэпилептические средства»	7,1	6,1
25	80	М04 «Средства, применяемые при подагре»	6,2	–0,7
26	28	G04 «Средства, применяемые в урологии»	5,6	4,5
27	72	N04 «Противопаркинсонические препараты»	5,4	0,9
28	7	А07 «Антидиарейные препараты; средства, применяемые для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний кишечника»	4,3	2,1
29	42	С02 «Гипотензивные средства»	4,2	0,1
30	36	D01 «Противогрибковые препараты для применения в дерматологии»	4	–1,8
Всего			517,4	2,6
Доля 30 групп-лидеров в общем обороте, %			88,9	–

Таблица 2. Топ-30 групп АТС-классификации по объему продаж (млн упаковок) в Украине в 2008 г.; изменение этого показателя по отношению к 2007 г. (%)

№ п/п	АТС-код группы. Название	Объем продаж, млн упаковок	Δ,%
1	N02 «Анальгетики»	181,5	–8,3
2	J01 «Антибактериальные средства для системного применения»	71,2	–13,8
3	R05 «Средства, применяемые при кашле и простудных заболеваниях»	62,2	–2,4
4	N05 «Психолептические средства»	59,7	–6,8
5	D08 «Антисептические и дезинфицирующие средства»	54,8	0,8
6	A11 «Витамины»	52	–6,2
7	A07 «Антидиарейные препараты; средства, применяемые для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний кишечника»	51	–11,7
8	R01 «Средства, применяемые при заболеваниях полости носа»	46,5	–5,7
9	C01 «Кардиологические препараты»	45,5	–1
10	M01 «Противовоспалительные и противоревматические средства»	41,8	–12,1
11	B05 «Кровезаменители и перфузионные растворы»	30,4	–0,7
12	R02 «Препараты, применяемые при заболеваниях горла»	29,3	–7
13	A03 «Средства, применяемые при функциональных желудочно-кишечных расстройствах»	26,4	1,6
14	C09 «Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему»	25,6	6,1
15	A02 «Препараты для лечения кислотозависимых заболеваний»	22,3	–1
16	A05 «Средства, применяемые при заболеваниях печени и желчевыводящих путей»	20,6	3,6
17	S01 «Средства, применяемые в офтальмологии»	19,6	0,2
18	M02 «Средства, применяемые местно при суставной и мышечной боли»	19,4	–3
19	A16 «Прочие средства, влияющие на пищеварительную систему и метаболические процессы»	18,6	5,4
20	A06 «Слабительные средства»	18,1	–0,4
21	R06 «Антигистаминные средства для системного применения»	17,5	–4,6
22	A09 «Средства заместительной терапии, применяемые при расстройствах пищеварения, включая ферменты»	17,1	1,1
23	C05 «Ангиопротекторы»	17	0,8
24	N06 «Психоаналептики»	13,2	0,1
25	A12 «Минеральные добавки»	12,5	–8,4
26	D03 «Средства для лечения ран и язвенных поражений»	10,4	4,7
27	D11 «Прочие дерматологические препараты»	10	–2,9
28	G04 «Средства, применяемые в урологии»	9,7	6,5
29	N07 «Прочие средства, действующие на нервную систему»	9,5	–7,1
30	J05 «Противовирусные средства для системного применения»	8,7	9,9
Всего		1022,2	–4,9
Доля 30 групп-лидеров в общем обороте, %		86,1	–

Итак, какие группы препаратов лидируют по объемам продаж в денежном выражении? Обращаем внимание читателя, что мы будем оперировать данными за последний отчетный год (2008) об украинском рынке, а о немецком — за 2007 г., так как именно они представлены в широкоиспользуемом источнике данных (Arzneiverordnungreport) за 2008 г. (везде о готовых ЛС, приобретенных в системе общеобязательного медицинского страхования — Gesetzlichen Krankenversicherung (GVK), а это почти 80% всех расходов на ЛС в Германии) [1]. Само собой, топ-листы АТС-групп ЛС с наибольшими объе­мами продаж непохожи. Интересно, что позиции № 2 в обоих совпадают — это группа J01 («Антибактериальные средства для системного применения») (табл. 1, 2). Но это, скорее, исключение, так как рейтинги очень разнятся. Так, в немецкой тридцатке лидеров мы находим группы А10 («Антидиабетические препараты»); С08 («Антагонисты кальция»); Н03 («Тиреотропные средства»); С10 («Гиполипидемические средства»); Н02 («Кортикостероиды для системного применения»); N03 («Противоэпилептические средства»); М04 («Средства, применяемые при подагре»); N04 («Противопаркинсонические препараты»), которые в украинском топ-листе плетутся в хвосте и занимают 48, 57, 49, 61, 59, 62, 80 и 72-е места соответственно.

Как в Украине, так и в Германии топ-30 групп АТС-классификации в натуральном выражении — это преобладающая часть рынка (86 и 89% соответственно). То есть топ-30 дает представление о ЛС, назначаемых массово. Значительная часть украинского рынка приходится на препараты группы R («Средства, действующие на респираторную систему»): они занимают 3, 8, 12 и 21-е места. В немецком топ-листе эти препараты, большая часть которых применяется для лечения нетяжелых самоограничивающихся заболеваний, попали только на 8-е и 13-е места. Есть еще целый ряд позиций, которых нет в немецком перечне: D08 («Антисептические и дезинфицирующие средства»); А11 («Витамины»); А07 («Анти­диарейные препараты; средства, применяемые для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний кишечника»); В05 («Кровезаменители и перфузионные растворы»); А05 («Средства, применяемые при заболеваниях печени и желчевыводящих путей»); М02 («Средства, применяемые местно при суставной и мышечной боли»); А16 («Прочие средства, влияющие на пищеварительную систему и метаболические процессы»); А06 («Слабительные средства»); R06 («Анти­гистаминные средства для системного­ применения»); А09 («Средства заместительной терапии, применяемые при расстройствах пищеварения, включая ферменты»); С05 («Ангиопротекторы»).

Как видно, в немецком перечне (GKV) преобладают препараты для лечения серьезных хронических заболеваний, а в украинском — для само­лечения.

Таблица 3. Топ-7 МНН с наибольшими объемами продаж (млн упаковок) в Германии, объемы продаж остальных препаратов соответствующих групп АТС-классификации; место этих МНН в аналогичном украинском рейтинге; их объемы продаж в денежном выражении (млн грн.) в 2007 г. и изменение этих показателей по отношению к 2006 г.

 

№ п/п		МНН	Объем продаж, млн упаковок	Δ, %	Сумма, млн евро	Δ, %
Германия	Украина
1	330	Симвастатин	10,4	17,2	353,3	–4,2
2	66	Омепразол	13,4	41,8	590,2	34,2
3	109	Бизопролол	9,1	11,9	164,2	5
4	438	Тамсулозин	1,9	19,7	68,9	–28,1
5	1007	Циталопрам	2	22,7	89,9	–4,1
6	902	Алендроновая кислота	1,5	18,7	122,1	8,2
7	354	Суматриптан	0,6	43,6	23,8	13,5
Всего			38,9	24,1	1412,4	9,6
Остальные препараты соответствующей группы
С10A A «Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы»z			2,3	–21,9	127,2	–37,5
A02B C «Ингибиторы протонного насоса»			6,2	–26,5	384,5	–27,3
С07 «Блокаторы бета-адренорецепторов»			16,8	–2,4	401,7	–8,7
С02С А «Блокаторы альфа-адренорецепторов»			0,7	–20,6	29,3	–38,9
N06A B «Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина»			2	1,5	113,9	–11,7
М05В А «Бисфосфонаты»			0,7	0	216,2	7,8
N02C C «Селективные агонисты 5 НТ-1 рецепторов серотонина»			1	–18,2	66,1	–12
Всего			29,7	–11	1,3	–17,6

Таблица 4. Топ-7 МНН с наибольшими объемами продаж (млн упаковок) в Украине, объемы их продаж, а также остальных препаратов соответствующих групп АТС-классификации в натуральном и денежном выражении (млн грн.) в 2008 г. и изменения этих показателей по отношению к 2007 г.

№ п/п	МНН	Объем продаж, млн упаковок	Δ, %	Объем продаж, млн грн.	Δ, %
1	Уголь активированный медицинский	33,3	–15,9	38,1	1,8
2	Метамизол натрий	28,2	–13,6	32,1	29,1
3	Аскорбиновая кислота	26,4	–5	58,1	9,5
4	Кислота ацетилсалициловая	25	–8,1	35	18,6
5	Натрия хлорид	19,5	1,1	74,1	16,3
6	Валериана лекарственная	15,6	–7,3	40,7	21,3
7	Диклофенак	15,1	–5,4	159,6	27,3
Всего		163,1	–9	437,7	19,1
Остальные препараты соответствующей группы
A07B «Энтеросорбенты»		35,3	–15,3	105	12,1
N02B «Прочие анальгетики и антипиретики»		27,8	–5,5	58,9	9,5
A11G «Препараты аскорбиновой кислоты (витамина С) и комбинированные препараты, ее содержащие»		23,5	1,8	126,1	21,3
B05X «Дополнительные растворы для внутривенного введения»		41,7	–12,1	632,5	31,4
N05C «Снотворные и седативные препараты»		177,9	–8,9	568,9	20,5
M01A «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства»		55,6	–7,8	263,1	19,5
Всего		362	–8,9	1754,4	23,1

Еще отчетливее это различие видно при срав­нении топ-7 международных непатентованных наименований (МНН) ЛС с наибольшими объемами продаж в натуральном выражении (табл. 3, 4). Здесь у немцев — симвастатин, омепразол, тамсулозин, бизопролол, а у нас — активированный уголь, метамизол натрий, аскорбиновая и ацетилсалициловая кислоты. МНН, лидирующие на немецком рынке, у нас на очень и очень далеких местах… Интересно, что в Германии в 2007 г. половина прироста объема продаж препаратов (в DDD (Daily Defined Dose — установленная суточная доза)) по сравнению с предыдущим годом приходилась на этот топ-7. Остальные препараты соответствующих АТС-групп имели гораздо меньший по сравнению с лидерами из топ-7 объем продаж (см. табл. 4). Объясняется это выбором указанных МНН среди аналогичных как имеющих максимальное соотношение стоимость/эффективность (что воплощено в жизнь путем правила «бонус/малус») [2]. Отсюда видно, как упростили себе жизнь стремящиеся к ясности во всем немцы и что мы в этом отношении находимся на другом полюсе.

Таблица 5. Топ-30 брэндов ЛС по объему аптечных продаж в денежном выражении в 2008 г. в Украине, их объемы продаж в натуральном выражении и изменения этих показателей по отношению к 2007 г.

№ п/п	Брэнд	2008		Изменение
		Сумма, млн грн.	К-во упаковок, млн шт.	cуммы, %	кол-ва упаковок, %
1	Актовегин	137,3	1,2	48,2	25,7
2	Эссенциале	119,2	2,6	16	3,2
3	Милдронат	97,7	1,5	36,6	–10,2
4	Мезим	92,3	11,2	30,4	9,2
5	Предуктал	88,3	1,2	25	16,2
6	Лазолван	77,8	2,6	15,1	0,1
7	Цефтриаксон	77,1	6,7	–4,7	–7,3
8	Витрум	75,4	1,9	27,2	5,4
9	Энап	74,9	4	39	11,3
10	Но-Шпа	69,2	5,9	12,4	5,5
11	Натрия хлорид	68,1	18,9	16,6	1,3
12	Кетанов	63,5	3	19,8	–0,5
13	Простамол Уно	63,3	1,1	26,1	9,6
14	Линекс	60,8	2,9	11,3	0,8
15	Фезам	60,7	3,1	16,2	0,8
16	Траумель С	60	1,2	41,3	17
17	Аугментин	58,8	1,5	44	30,1
18	Канефрон	55,6	1,2	61,6	29,2
19	Церебролизин	51,7	0,3	21,2	6,1
20	Колдрекс	51,1	3,2	13,5	–11,8
21	Арбидол	51	2,1	39,6	35,3
22	Фервекс	50,6	2,4	12,1	–8,5
23	Тиотриазолин	50,6	2,9	35	4,3
24	Диклоберл	50,5	2,2	19,8	3,5
25	Анаферон	50,3	2	49,2	31,9
26	Цераксон	49,3	0,2	160,1	147,3
27	Виагра	48,2	0,4	20,2	17,5
28	Мовалис	47,8	0,9	37,6	21,5
29	Гепабене	47,8	1,5	6	–5,8
30	Карсил	47	3,5	57,2	39,1
Всего		1995,7	93,4	27,2	5,1
Доля в общем объе­ме, %		15,2	7,9	0,3	10,2

Таблица 6. Топ-30 брэндов ЛС по объему аптечных продаж в денежном выражении в 2007 г. в Германии и изменения по отношению к 2006 г.

№ п/п	Брэнд	МНН	Сумма, млн евро	Δ,%	Δ, млн евро
1	Risperdal	рисперидон	252,6	15,4	33,7
2	Enbrel	этанерцепт	247,5	24,5	48,7
3	Zyprexa	оланзапин	236,5	9,3	20,1
4	Humira	адалимумаб	231	51,2	78,3
5	Symbicort	формотерол + будесонид	214,3	15,1	28,2
6	Rebif	интерферон бета-1а	213,3	7,9	15,6
7	Plavix	клопидогрел	212,4	0,6	1,4
8	Glivec	иматиниб	203,3	12,2	22
9	Viani	салметерол + флутиказон	200	4,4	8,5
10	Betaferon	интерферон бета-1b	193,1	11,6	20
11	Spiriva	тиотропия бромид	185,1	20,8	31,9
12	Avonex	интерферон бета-1а	176,7	11,3	18
13	Pantozol	пантопразол	170,2	–24,9	–56,5
14	Seroquel	кветиапин	157,7	25	31,6
15	Iscover	клопидогрел	155,8	–4,8	–7,8
16	Aranesp	дарбэпоэтин альфа	154,4	6,3	9,2
17	Inegy	симвастатин + эзетимиб	146,8	23,6	28,1
18	Nexium	эзомепразол	146,3	–28	–56,9
19	Lantus	инсулин гларгин	145,3	4,6	6,4
20	Copaxone	глатирамер ацетат	144,7	13,4	17,1
21	Actrapid human	инсулин человеческий	144,1	10,7	13,9
22	Clexane	эноксапарин	140	20,4	23,7
23	Trevilor	венлафаксин	139	19,7	22,9
24	Lyrica	прегабалин	127,3	42,8	38,2
25	Omep	омепразол	120,9	4,8	5,5
26	Sifrol	прамипексол	119,8	33,4	30
27	Arimidex	анастрозол	118,6	10,8	11,5
28	Neocormon	эритропоэтин	116,9	–11,8	–15,7
29	Actraphane	инсулин человеческий	111,8	–2,1	–2,3
30	Erypro	эпоэтин альфа	108,8	–3,6	–4,1
Всего			5034,1	9,1	421
Доля в общем объеме, %			20,3	–	–

Табл. 5 и 6 — очередной повод посокрушаться о хорошо известном факте, что в нашей стране основную денежную массу тянут на себя препараты без серьезной доказательной базы. В Германии, где выбор ЛС подчинен рациональным критериям, — естественно, не так. В этих топ-листах наших стран нет совпадений ни по одному (!) препарату. Поэтому со своими препаратами — лидерами продаж мы очень выбиваемся на фоне общеевропейской ситуации, так как при сравнении топ-50 Германии с тремя другими европейскими странами совпадает более половины позиций [3]. И, конечно, наши предпочтения — не только следование собственным традициям в лечении, а во многом результат попадания на маркетинговые «удочки».

Таблица 7. Стоимость 1 DDD (по ВОЗ) некоторых препаратов в Великобритании, Германии для фондов медицинского страхования (октябрь–ноябрь 2009 г.) и Украине (октябрь 2009 г.), евро

Великобритания	Германия	Украина
		«европейский» генерик	оригинальный	отечественный генерик
Алендроновая кислота (ВОЗ-DDD — 10 мг)
0,046	1,83	0,25	1,09	0,01
Амлодипин (ВОЗ-DDD — 5 мг)
0,04	0,62	0,07	0,57	0,04
Бизопролол (ВОЗ-DDD — 10 мг)
0,05	0,42	0,11	–	0,07
Циталопрам (ВОЗ-DDD — 20 мг)
0,05	н/д	0,03	–	–
Эналаприл (ВОЗ-DDD — 10 мг)
0,05	0,41	0,02	0,12	0,02
Фуросемид (ВОЗ-DDD — 40 мг)
0,04	0,54	0,008	0,02	0,005
Омепразол (ВОЗ-DDD — 20 мг)
0,07	0,96	0,005	0,29	0,05
Рисперидон (ВОЗ-DDD — 5 мг)
1,01	1,4	0,7	–	0,61
Симвастатин (ВОЗ-DDD — 15 мг)
0,03	0,4	0,13	0,4	0,25

Еще о маркетинге. Существует расхожее мнение, что ЛС продают у нас по «европейским» ценам. Для проверки давайте воспользуемся данными «NHS Electronic Drug Tariff 2009» и «Gelbe Liste Online» (от 30.10.2009 г., www.gelbe-liste.de). Как видим (табл. 7), в Украине стоимость 1 DDD препаратов, взятых для примера, ниже, чем в Германии. В сравнении с Велико­британией ситуация иная: генерики европейского происхождения у нас в основном дороже, а отечественные дешевле ненамного. Справедливости ради надо отметить, что для нашего примера зарубежные цены, вслед за У. Швабе*, взяты не совсем корректно: в случае с Великобританией — базисная цена, то есть та, которую Национальная служба здравоохранения (National Health Service — NHS) выплачивает поставщику ЛС (без учета вознаграждения, которое зависит от объема поставки), с Германией — фиксированная цена (Festbetrage; наивысшая стоимость, которая может быть возмещена фондом страхования).

Наконец, препараты с дискутабельной эффективностью, выделенные У. Швабе. К нашему немалому удивлению, их доля в объеме продаж в денежном выражении на украинском рынке в 2008 г. составила 35% (табл. 8). Мы полагали, что она меньше по той простой причине, что на немецком рынке наверняка нет и малой доли того изобилия ЛС с сомнительной эффективностью, которые есть на украинском. Последние, естественно, не могли попасть в «список Швабе» (табл. 1 и 2; кстати, в оригинале есть еще строка «отдельные препараты» (не расшифровано)). Что же мы получим, если кто-то из украинских экспертов возьмет на себя смелость «просеять» препараты, представленные на отечественном рынке, и выделить те из них, эффективность которых не доказана? И каков же тогда потенциал экономии средств, которые теоретически можно высвободить, отказавшись от применения этих ЛС хотя бы в рамках государственных закупок? Надеемся, ответы на эти вопросы будут найдены, но едва ли так скоро, как хотелось бы.

Литература

1. Schwabe U., Paffrath D. (Hrsg.): Arzneiverordnungs-Report 2008: Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare; 2008; 1129 S.

2. Ананко А. В ожидании 1 апреля. Сегодня и завтра реформ фармсектора в Германии. «Еженедельник АПТЕКА» № 7 (578) от 19.02.2007 г.

3. Garattini S., Garattini L. Drug sales in four European countries still differ. BMJ 2003;327:1404-1405 (13 December).

*Профессор фармакологии и токсикологии Института фармакологии Гейдельбергского университета Рупрехта-Карла (Pharmakologischen Institut der der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg).

Источник: apteka.ua