Препараты с дискутабельной эффективностью и другие «нежелательные элементы» (Часть II)

Назначение препаратов с сомнительной эффективностью сопряжено с повышенным риском. Поможет — не поможет, насколько безопасно лечение — доказательная медицина еще не дала четких ответов на эти вопросы. Ясно, что ограниченность финансов удерживает от назначения ЛС с недоказанной эффективностью: в таких обстоятельствах полагаются не на сомнительные преимущества, а только на хорошо известные свойства. Основное внимание при этом уделяют соотношению стоимость/эффективность, что ныне принято выражать набившей оскомину фразой: «Зачем платить больше?»

О том, как решают этот вопрос в Германии, и что понятие «бесполезные (useless) препараты» известно не только немцам, было рассказано в прошлой публикации [1]. Необходимость обращать внимание на стоимость назначенных лекарств для немецких врачей обусловлена существованием так называемых врачебных лекарственных бюджетов. Врач, превысивший свой индивидуальный годовой лимит более чем на 15%, получает письменное предупреждение. Если перерасход достигает 25%, от врача (любой специальности) требуют объяснений с обоснова­нием необходимости осуществленных финансовых затрат. Если же врачебная ассоциация признает эти доводы неубедительными, врачу придется компенсировать разницу между суммой, затраченной на медикаменты, и соответствующей 115% индивидуального лекарственного бюджета. Деньги распределяются между больничными кассами пропорционально количеству их клиентов, обслуженных данным врачом в течение года.

Естественно, не желая выходить за рамки назначенных им бюджетов, врачи делают ставки только на «проверенные» ЛС, по возможности — на генерики, и не гонятся за трудноуловимыми преимуществами более дорогих, но мало отличающихся терапевтической эффективностью препаратов me-too. Особенно решительно врачи отказываются от назначения препаратов, эффективность которых не подтверждена данными доказательной медицины. Так, по сравнению с максимумом (5,1 млрд евро) в 1992 г. (лекарственные бюджеты введены в 1993 г.) объем продаж этих препаратов уменьшился на 85% к 2007 г. — экономия в размере 4,3 млрд евро за 15 лет (рис. 1) [2].

Следующий шаг — увеличение доли более дешевых препаратов, в том числе аналогичных и генериков, в назначениях.

Как уже отмечалось в предыдущей статье, лекарственные бюджеты стали самой действенной мерой экономии расходов на ЛС в Германии. Но немецкие аналитики, специально занимавшиеся этим вопросом, утверждают, что одной только экономией положительный эффект нововведения не ограничивается: лечение становится не только дешевле, но и эффективнее. За счет чего? Достигнув в результате вышеупомянутых мер уровня расходов более низкого, чем позволено бюджетом, врач может некоторые старые препараты заменить новыми, более эффективными, пусть даже они чуть дороже. В результате на фоне уменьшившихся расходов эффективность лечения не только не снижается, но даже повышается. Это утверждение трудно проверить, но что касается судьбы ЛС с дискутабельной эффективностью, то тут аналитики попали, что называется, в яблочко.

Еще 20 лет назад сложилось мнение, пишет один из ведущих экспертов в этой области д-р Ульрих Швабе (Ulrich Schwabe) в традиционном годовом отчете, размещенном на сайте правительственного Федерального монитора по вопросам здравоохранения (Gesundheitsberichterstattung des Bundes), что от препаратов с дискутабельной эффективностью можно отказаться без вреда для здоровья пациентов. Ведь большинства из них нет на рынках США, Великобритании, Скандинавских стран, или они присутствуют там в качестве диетических добавок. Время подтвердило правоту этого предположения, и в течение ряда лет наблюдают постепенное уменьшение объема назначений ЛС с дискутабельной эффективностью, и вскоре он должен приблизиться к нулевой отметке [1]. Доля этих препаратов в объеме продаж в денежном выражении на фармрынке уменьшилась с 30,8% в 1992 г. до 3,2% — в 2007 г. В натуральном выражении за тот же период — с 38,8 до 7,3% (рис. 2).

Еще несколько фактов о препаратах с дискутабельной эффективностью. Какие из них переживают уменьшение объемов продаж, а какие совсем «ушли со сцены»? Обратимся к сайту Федерального монитора по вопросам здравоохранения и посмотрим данные о потреблении этих ЛС с 1992 по 2007 г. Наиболее интересные примеры динамики объема продаж приведены в таблице; там же — названия остальных групп препаратов с дискутабельной эффективностью (на сайте есть информация и о продажах в натуральном выражении) (табл. 1).

Таблица 1. Динамика объемов продаж в денежном выражении (млн евро) некоторых групп препаратов, отнесенных к имеющим сомнительную эффективность, и ЛС, предлагаемые в качестве их замены

Итак, от каких препаратов отказываются — ясно. Но какие же пришли им на смену? Дать исчерпывающий ответ на этот вопрос не представляется возможным, но тот же У. Швабе с коллегой, определяя экономические последствия ухода с рынка препаратов с дискутабельной эффективностью, предлагает по одному гипотетическому варианту замены для каждой группы с возможностью сэкономить определенную сумму (табл. 1; 2).

Таблица 2. Варианты замены препаратов, не перечисленных в табл. 1

Экономия на аналогичных ЛС, то есть отказ от дорогих препаратов me-too, — еще один источник экономии в здравоохранении. Аналогичные (me-too) препараты — понятие общеупотребительное; его антипод — новые молекулярные субстанции (new molecular entity — NME). Так, стоит только обратиться на сайт Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA), чтобы узнать: в 2008 г. было одобрено 20 NME, три из которых — новые биопрепараты [3]. Всего за этот год одобрено 98 заявок на получение разрешений на маркетинг новых препаратов (new drug applications — NDA) и новых биопрепаратов (new biological drugs — NBD). То есть NME среди всех одобренных в 2008 г. новых препаратов было 20%. Общеизвестно, что препаратов, особенно NME, сейчас одобряют меньше, чем раньше. Так, в 1996 г. получил разрешение на маркетинг 131 препарат (с 1990 г. это — рекорд), из которых 40% — NME [4]. За период с 1990 по 2004 г. NME среди одобренных ЛС было 34% (431 из 1284), а с 1995 по 2004 г. — 32% (295 из 934) [4]. В Европе согласно данным литературы с 1995 по 2004 г. 29% получивших разрешение на маркетинг препаратов были важными терапевтическими инновациями [5].

Классы ЛС, в которых наблюдается «перегруженность» препаратами, — это средства для лечения кислотозависимых заболеваний, блокаторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы обратного захвата серотонина, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [6]. Интересно, на что рассчитывают компании, разрабатывающие ЛС, которым «на роду написано» участвовать в жесточайшей конкурентной борьбе? Само собой, на некие «улучшенные» свойства, на захват доли, даже маленькой, в развитом рыночном сегменте. Не тратясь на обширные программы клиниспытаний, они регистрируют препарат с каким-то одним показанием, и, приложив определенные маркетинговые усилия, получают назначения по показаниям других ЛС той же группы. К примеру, проведя клинические испытания блокатора ангиотензинпревращающего фермента у больных с артериальной гипертензией и получив разрешение на маркетинг этого препарата с соответствующим показанием к применению, компания не без оснований рассчитывает на то, что ее продукт станут назначать и при сердечной недостаточности, как и других представителей группы. Наконец, компании эксплуатируют миф «новое — значит лучшее» и традиционно продают более свежие разработки по повышенным ценам.

Немецкие эксперты, о расчетах которых мы ведем речь, ежегодно определяют потенциал экономии на аналогичных ЛС, то есть в результате отказа от дорогих препаратов me-too. Максимума этот потенциал достиг в 2003 г., составив 2 млрд евро. До 2003 г. расходы на аналогичные препараты в Германии стремительно росли (в три раза за период с 1998 г.), а потом стабилизировались на уровне 4–5 млрд евро в год. Для нас наибольший интерес представляют не цифры, а то, за счет чего экономия достигается. Опять же мы имеем дело не с реальными историями «жизни и смерти» препаратов, а с теоретическими построениями авторов отчета. В качестве примеров того, как рассчитывается потенциал экономии на аналогичных ЛС, они предлагают данные о 30 препаратах с наибольшими потенциалами экономии в 2007 г. Наименования ЛС, объемы их годовых продаж, варианты замены и расчетный потенциал экономии представлены в табл. 3.

Таблица 3. Потенциальные эффекты замены относительно дорогих препаратов me-too более дешевыми

Принцип замены таков: в группе аналогичных препаратов с разными действующими веществами выбирают один (предпочтительно генерический), которым и заменяют все остальные. Реже в группе оставляют несколько действующих веществ. К примеру, из всех ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента не выбрали какой-то один, а оставили эналаприл, рамиприл и лизиноприл.

30 аналогичных препаратов с наибольшим оборотом достигают вместе объема экономии 708 млн евро, что составляет более половины объема экономии для всех 37 групп аналогичных ЛС.

Конечно, ничто не экономит столько средств в «фармацевтической казне», как генерики. «Генеризация» лекарственного рынка идет ударными темпами, и рынок ЛС, потерявших патентую защиту, в очень большой степени — генерический, причем не только в натуральном, но и в денежном выражении (рис. 3).

В объеме всего рынка в натуральном выражении генерикам принадлежит также немалая доля, ну а в денежном — значительно меньшая (рис. 4). Такое отличие иллюстрирует высокую стоимость ЛС, защищенных патентами.

Средняя стоимость упаковки оригинального препарата в 2007 г. — 36,01 евро, генерического — 23,76 евро, так что первая больше второго на 12,25 евро. Поскольку из 582 млн упаковок, составлявших объем продаж в натуральном выражении в 2007 г., 381 млн — генерики (65,4%), врачи сэкономили для больничных касс 4,7 млрд евро (в 2006 г. — 1,5 млрд евро). Для части рынка, состоящей из ЛС, потерявших патентную защиту (генерики и инновационные с патентами, сроки действия которых истекли), — 12 млрд евро — расчетный потенциал экономии составил 996 млн евро. Именно такую сумму можно сэкономить при приобретении по меньшей мере 10 000 препаратов (среди них нет обладающих сомнительной эффективностью) по наиболее выгодной цене. По сравнению с прошлым годом потенциал экономии снизился (1323 млн евро).

Есть еще одна проблема на пути экономного расходования средств — дороговизна ЛС в Германии по сравнению с другими странами-членами. Как отмечено в «Arzneiverordnungs-Report», здраво­охранение Германии могло бы быть куда более экономным, если бы цены на ЛС в стране не были бы такими высокими по европейским меркам — наряду с Францией и Нидерландами. В отчете за 2008 г. приводят сравнительные данные по стоимости генериков — лидеров по объему продаж в денежном выражении в Германии и Великобритании (табл. 4). Разница действительно впечатляющая.

Таблица 4. Стоимость генерических препаратов — лидеров рынка по объему продаж в денежном выражении в Германии и Великобритании (евро за 1 DDD*)

*Daily Defined Dose (DDD) — установленная суточная доза.

Таблица 5. Стоимость лечения инновационными препаратами, выведенными на рынок Германии в 2007 г.

Как указано выше, сэкономив средства перечисленными способами, врач может использовать их, выписывая эффективные инновационные ЛС. Оказывается, суммарный потенциал экономии за 2007 г., вычисленный д-ром У. Швабе, составил 2,9 млрд евро. Много это или мало? Если сравнивать с общим объемом рынка, то вроде бы немало — 11,6%, а если со стоимостью лечения инновационными препаратами, выведенными на рынок только за один год (2007), то потенциал экономии выглядит намного скромнее — 24%. Причем эти новые препараты — вовсе не очередные ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или ингибиторы обратного захвата серотонина, а в большинстве своем — самые что ни на есть инновации, которым может и не быть достойных альтернатив (табл. 5) [1]. А это значит, что будь система здравоохранения хоть трижды экономной, ей все равно нужны дополнительные средства для применения новых дорогих ЛС.

Доля продаж генерических препаратов в общем обороте в натуральном (упаковок) и денежном (млрд евро) выражении в 1991–2007 гг.

Дарья Полякова

Литература

1. Schreyоgg J., Busse R. Physician drug budgets in Germany: effects on prescription behaviour. Journal оf Pharmaceutical Finance, Economics&Policy, 1538–5396, Volume 14, Issue 3, 2006: 77—95.

2. Schwabe U., Paffrath D. (Hrsg.): Arzneiverordnungs-Report 2008: Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare; 2008; 1129 S.

3. Drug Approval Reports; available at www.fda.gov (сайт на реконструкции, поэтому нужные странички лучше искать через поиск).

4. NDA Approvals by Therapeutic Potential and Chemical Type; available at www.fda.gov.

5. Motola D., De Ponti F., Poluzzi E., Martini N., Rossi P., Silvani M.C., Vaccheri A., Montanaro N. An update on the first decade of the European centralized procedure: how many innovative drugs? Br J Clin Pharmacol. 2006 November; 62(5): 610–616.

6. David A. Kessler, Janet L. Rose, Robert J. Temple, Renie Schapiro, and Joseph P. Griffin. Therapeutic-Class Wars — Drug Promotion in a Competitive Marketplace. The New England Journal of Medicine. Volume 331: 1350–1353.