Предоперационное применение флувастатина улучшает послеоперационные исходы. Данные исследования DECREASE III

Сосудистые оперативные вмешательства сопровождаются высокой частотой послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. Высокий операционный риск, с одной стороны, связан с распространенностью у таких больных атеросклеротических поражений в целом и коронарного атеросклероза в частности. С другой стороны, хирургическое вмешательство вызывает выброс катехоламинов, гемодинамический стресс, провоцирует вазоспазм, активацию тромбоцитов и гиперкоагуляцию, что в условиях дестабилизации атеросклеротических бляшек приводит к формированию внутрисосудистого тромбоза с развитием инфаркта миокарда (ИМ) или смерти.

С учетом плейотропного действия статинов голландские ученые предположили, что периоперационное применение статина может снизить частоту нежелательных сердечных событий у больных с запланированной операцией на сосудах.   

Методы и ход исследования.

Проспективное рандомизированное двойное-слепое плацебо контролируемое испытание DECREASE III (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography III) было проведено в Erasmus Medical Center (Роттердам) в 2004–2008 гг. Включались пациенты в возрасте старше 40 лет, которым планировалась не сердечная сосудистая операция и которые не принимали статинов. Исключались больные, подвергнутые экстренной операции, повторному вмешательству в течение 30 суток после первой операции, с нестабильной коронарной болезнью сердца, с выраженной стресс-индуцированной ишемией миокарда, подозрительной на трехсосудистое поражение или стеноз ствола левой коронарной артерии. Участники должны были продолжать терапию бета-блокаторами, в противном случае – при скрининге назначался бисопролол в дозе 2,5 мг в сутки.

Пациенты рандомизировались на прием флувастатина замедленного высвобождения в суточной дозе 80 мг или плацебо. Препараты исследования назначались амбулаторно в день рандомизации. Их прием продолжался, по крайней мере, 30 суток после хирургической операции.   

Первичная конечная точка исследования – развитие признаков ишемии миокарда по данным электрокардиографии (ЭКГ) и/или повышение уровня тропонина Т в течение 30 суток после операции. Длительная регистрация ЭКГ проводилась в течение 48 часов сразу после вмешательства, запись стандартной ЭКГ – на 3, 7 и 30 день после операции. Концентрация тропонина Т определялась в 1, 3, 7 и 30 послеоперационный день.

Принципиальной вторичной конечной точкой исследования была комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины и нефатального ИМ. Другие вторичные исходы – динамика липидов и маркеров воспаления (С-реактивного белка и интерлейкина-6).

Результаты.
В группу флувастатина рандомизировано 250 пациентов, в группу плацебо – 247 больных. Средний возраст участников составил 66 лет, мужчин было 74,8%. Хирургические вмешательства включали операции на сонных артериях (13,9%), на брюшной аорте (47,5%), на артериях нижних конечностей (38,6%). Препараты исследования назначались в среднем за 37 суток до операции (межквартильный интервал – от 21 до 54 суток). За время ожидания операции не отмечено ни одного нежелательного сердечного события. После вмешательства 115 пациентов (23,1%) временно (медиана – 2 суток) прерывали прием препаратов исследования из-за невозможности перорального применения.

Ишемия миокарда зафиксирована у 10,8% пациентов группы статина против 19,0% больных в контроле (отношение риска [ОР] – 0,55; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,34–0,88; р=0,01). Число больных, которых необходимо пролечить для предотвращения ишемии миокарда у одного пациента, составило 12.  

В группе статина умерло 6 больных, в том числе зафиксировано 4 смерти от сердечно-сосудистой причины. В группе плацебо таких случаев было 12 и 8 соответственно. При терапии флувастатином реже встречался и нефатальный ИМ: 8 случаев против 17 в контроле. Таким образом, частота основной вторичной конечной точки оказалась в 2 раза меньше в группе статина: 4,8% против 10,1% в контроле (ОР – 0,47; 95% ДИ 0,24–0,94; р=0,03). Число больных, которых необходимо пролечить статином для предотвращения одной смерти или ИМ, составило 19. 

Исходные уровни липидов между группами не различались. Содержание общего холестерина в среднем составило 5,35 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности – 3,3 ммоль/л. Половина больных имела уровень общего холестерина менее 5,5 ммоль/л, 39% пациентов – уровень липопротеидов низкой плотности менее 3,0 ммоль/л. К моменту хирургической операции общий холестерин и липопротеиды низкой плотности снизились на 20% и 24% в группе статина против 4% и 3% в группе плацебо (оба р<0,001). Различий в концентрации триглицеридов и липопротеидов высокой плотности между группами не выявлено.

Исходное содержание С-реактивного белка в группе статина было 5,93 мг/л, в группе контроля – 5,80 мг/л. К моменту операции его уровень уменьшился на 21% и 3% соответственно (р<0,001). Медиана концентрации интерлейкина-6  исходно составила 8,55 пг/мл в группе флувастатина и 8,76 пг/мл в группе плацебо. Ко времени вмешательства в группе статина отмечено его снижение на 33% против 4% снижения в контроле (р<0,001).

Частота нежелательных побочных явлений, включая повышение уровней креатинфосфокиназы и аланиновой трансаминазы, между группами не различалась. 

    
Выводы.
У пациентов с запланированной хирургической не сердечной операцией на сосудах предварительное применение флувастатина замедленного высвобождения в дозе 80 мг в сутки значительно снижает частоту неблагоприятных сердечных событий в послеоперационном периоде. По-видимому, полученная польза статина связана не столько с его липидснижающим действием, сколько с противовоспалительным эффектом, стабилизирующим атеросклеротические бляшки.    

Источник: Schouten O., Boersma E., Hoeks S.E. et al. Fluvastatin and perioperative events in patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med. September 3,  2009;361:980-9.

Источник: medmir.com