О безопасности прасугреля в сравнении с клопидогрелем. Увеличивается ли еще больше риск кровотечений на фоне ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa?

Новый тиенопиридин прасугрель оказывает более быстрый и более полный антиагрегантный эффект за счет связывания с P2Y12 тромбоцитов [1]. Клиническая эффективность и безопасность препарата была исследована в крупном рандомизированном исследовании TRITON–TIMI 38 [2–6]. Показано, при острых коронарных синдромах (ОКС) терапия прасугрелем в сравнении с применением клопидогреля снижает частоту основных сердечно-сосудистых событий, но увеличивает риск кровотечений. Остается не ясным, принесет ли терапия прасугрелем дополнительную пользу или вред в комбинации с ингибиторами рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (ИГ IIb/IIIa) . Ответу на этот вопрос был посвящен анализ подгрупп участников исследований TRITON–TIMI 38. 

Методы и ход исследования.
В многоцентровое рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование TRITON–TIMI 38 было включено 13 608 пациентов ОКС, которым было выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Участники рандомизировались на терапию прасугрелем (нагрузочная доза – 60 мг, поддерживающая доза – 10 мг в сутки) или клопидогрелем (нагрузочная доза – 300 мг, поддерживающая доза – 75 мг в сутки). Тиенопиридины назначались в течение 1 часа после катетеризации сердца, но могли применяться до ЧКВ у лиц с известной коронарной анатомией или при запланированной первичной коронарной интервенции. Выбор внутрикоронарного стента и сопутствующее ЧКВ введение ИГ IIb/IIIa определялись лечащим врачом.

Первичной конечной точкой эффективности была комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и нефатального инсульта. Большие кровотечения по классификации TIMI служили ключевыми исходами безопасности. В настоящем анализе все конечные точки оценивались за 30-суточный период.

Поскольку решение использовать ИГ IIb/IIIa могло быть принято после рандомизации,  сравнительный анализ эффективности и безопасности прасугреля и клопидогреля не проводился между участниками, получившими и не получившими ИГ IIb/IIIa, а только среди больных с назначенной терапией ИГ IIb/IIIa.   

Результаты.
Всего 7414 (54,5%) больных получили терапию ИГ IIb/IIIa. Из них 3676 пациентов были в группе прасугреля, 3738 – в группе клопидогреля. При этом исходные клинико-демографические характеристики больных в этих группах не различались.

Прасугрель подтвердил свое преимущество над клопидогрелем в снижении составной первичной конечной точки как у больных, получивших ИГ IIb/IIIa (отношение рисков [ОР] – 0,76; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,64–0,90), так и не получивших ИГ IIb/IIIa (ОР – 0,78; 95% ДИ 0,63 – 0,97; р для взаимодействия =0,83). При этом независимо от использования ИГ IIb/IIIa, терапия прасугрелем достоверно снижала риск нефатального ИМ (на 25% при применении ИГ IIb/IIIa и на 26% без них), тромбоза стента (на 54% при применении ИГ IIb/IIIa и на 66% без них) и повторной реваскуляризации артерии вмешательства (на 44% при применении ИГ IIb/IIIa и на 53% без них).

Использование прасугреля сопровождалось повышенным риском больших и малых кровотечений в течение 30 суток во всей когорте (2,6% против 2,1% в группе клопидогреля; ОР – 1,26; 95% ДИ 1,01–1,57; р=0,04). Однако этот риск был сопоставимым при сопутствующей терапии ИГ IIb/IIIa (ОР – 1,16; 95% ДИ 0,89–1,50) и без нее (ОР – 1,63; 95% ДИ 1,05–2,52; р для взаимодействия=0,19). ОР жизнеугрожающих кровотечений при терапии прасугрелем также не зависел от применения ИГ IIb/IIIa (р для взаимодействия =0,19), как и геморрагических осложнений, возникающих при ЧКВ (р для взаимодействия = 0,64). Анализ важных подгрупп участников также не выявил большего риска кровотечений при терапии прасугрелем в зависимости от использования ИГ IIb/IIIa: у лиц с массой тела <60 кг (р для взаимодействия = 0,76), в возрасте ≥ 75 лет (р для взаимодействия = 0,89), с анамнезом инсульта (р для взаимодействия = 0,91).

Общий клинический эффект (комбинация смерти, ИМ, инсульта и больших кровотечений) также был сопоставимым у пациентов, получивших ИГ IIb/IIIa (ОР – 0,79; 95% ДИ 0,67–0,92) и не получивших их (ОР – 0,85; 95% ДИ 0,69–1,04; р для взаимодействия = 0,57).

Выводы.
Данный анализ показал, что у больных ОКС, пролеченных ЧКВ, терапия прасугрелем в сравнении с клопидогрелем достоверно снижает риск сердечно-сосудистых событий, независимо от сопутствующего применения ИГ IIb/IIIa. Это подтверждает пользу более интенсивного воздействия на P2Y12 рецепторы тромбоцитов даже в условиях блокады рецепторов ИГ IIb/IIIa. Более важно, что использование ИГ IIb/IIIa не увеличивает повышенный относительный риск кровотечений при терапии прасугрелем в сравнении с клопидогрелем, особенно на фоне нагрузочных доз тиенопиридинов. Дальнейшие исследования должны быть направлены на выявление тех пациентов, у  которых эффективность прасугреля будет наибольшей, а увеличение риска кровотечений – незначительным, заключают авторы публикации.

O'Donoghue M., Antman E.M., Braunwald E. et al. The efficacy and safety of prasugrel with and without a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous intervention: a TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) Analysis. J Am Coll Cardiol. August 18, 2009;54(8):678-85.

Источник: medmir.com