Нужны регистрация и мониторинг технологий

Исследования, которые проводятся для регистрации препаратов в нашей стране, не подразумевают вывоза образцов чего бы то ни было за рубеж: все делается внутри страны, все исследования. Для этого используются сертифицированные лаборатории больниц и институтов, речь, как правило, идет о банальных исследованиях — обычный анализ мочи, крови, биохимия, коагулология, иммунология. Эти исследования подтверждают еще раз, что препарат эффективен и воздействует на течение болезни.

Другая группа исследований — исследования на биоэквивалентность генериков (дженериков). Здесь речь идет об одинаковых молекулах, полученных химическим путем по неидентичным технологиям. Сравниваются два одинаковых химических вещества в одинаковых или несколько различающихся формах для приема в рот. Оценивается кривая, характеризующая всасывание, накопление, распределение, разрушение и выведение препарата. Кривые для сравниваемых препаратов должны быть похожими, эквивалентными (но не обязательно совпадать). Оценка количества препарата в крови производится в нашей стране в нескольких лабораториях, обладающих кадрами и необходимым оборудованием.

Препараты-генерики для внутримышечного, подкожного, внутривенного или иного пути парентерального введения не тестируются на биоэквивалентность: смотрится только концентрация веществ в препарате и его химический состав (примеси).

Нерешенной проблемой являются препараты биологического происхождения: их эффекты могут быть связаны с тем, на каком субстрате идет наработка первичного продукта, как он в дальнейшем перерабатывается. Так, не одинаковы факторы свертывания VIII, например, в них различен уровень примеси фактора Виллебранда (продукт, полученный из донорской крови); а тот же фактор, но рекомбинантого происхождения (выращенная линия клеток животного, которая продуцирует этот фактор после вживления определенных генов) обладает совсем иными свойствами, в частности, в нем полностью отсутствует примесь фактора Виллебранда. Так что это не генерики, а каждый препарат получается самостоятельный, из группы VIII фактора. Аналогичен вопрос с инсулинами (свиные, генноинженерные — все они разные). Законодательно вопрос «одинаковости» не решен.

Для биологических препаратов важно тестировать их производство, менее значимо изучение клинических свойств, и не делается исследование биоэквивалентности.

После регистрации препарата в стране идет 4-я фаза испытаний: изучаются новые показания, осложнения и т. д. Эти исследования выполняются обычно одновременно в нескольких странах, в которых зарегистрирован препарат. Эти исследования можно и не делать у нас, это добровольный акт фирмы-производителя. Как правило, в таких исследованиях изучается концентрация отдельных ключевых веществ — эритропоэтина, определенного иммуноглобулина, фермента, гормона, или концентрация препарата. Это может быть и диагностическая сложная методика. Для определения этого вещества (обычно одного или двух) назначается одна лаборатория для всех стран и в нее организуется доставка образцов крови (мочи). Это не обычные, рутинные исследования, а специальные исследования, от точности выполнения которых зависит все исследование. Если делать это исследование в разных лабораториях (что в принципе возможно), то поплывут цифры — в каждой лаборатории они будут разные, и испытание 4-й фазы можно не делать.

Для России самая актуальная тема — сравнение аналогов: дженериков, терапевтических аналогов (включая биологические препараты). После регистрации на сегодня никакого контроля нет, сертификация отражает только качество производства, но не позволяет оценить результаты применения препаратов. По нашим данным, неоднократно опубликованным, различия в эффективности генериков достигают 3,5 раз. Речь не о фальсификатах или подделках — речь о «нормальных» препаратах, прошедших регистрацию. Эффекты зависят и от оболочки, и от наполнителя, и от того, сколько времени пролежало сырье под открытым небом или на морозе.

Нужен мониторинг терапевтической эффективности. Делать его надо не в условиях лабораторий, а в больницах, используя потенциал клинических фармакологов страны. В некоторых случаях, возможно, и понадобятся централизованные лаборатории по определению концентрации лекарств в крови (например, по 1—2 на Федеральный округ).

Необходима общественная независимая экспертиза данных по эффективности и фармакоэкономике лекарств. Должна быть институциональная составляющая и процедурная составляющая. Такой орган работает в стране уже 10 лет — Формулярный комитет РАМН — наш опыт аналогичен опыту Великобритании, Франции, Австралии, Канады и т.д. Но в последние 3 года результаты деятельности по комплексной оценке лекарств не востребованы Органами управления здравоохранения страны и практически не развиваются. Общественная экспертиза подменена коррупционными мотивами. И это — тупик.

Система представляется следующим образом: Фармакопейный комитет — результаты 1-й и 2-й фазы испытаний, оценка производства, издание Фармакопеи;

Фармакологический комитет — результаты 3-й фазы испытаний, биоэквивалентности, специальных исследований для биологических препаратов и препаратов для парентерального введения по терапевтической эквивалентности, формирование информационной базы общего характера (Государственный реестр лекарственных средств)

Формулярный комитет — результаты 4-й фазы испытаний, фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований, оценка побочных эффектов терапии, создание списков жизненно необходимых лекарств, лекарств безрецептурного отпуска, редкоприменяемых лекарств, негативного перечня, формуляров (больничный, амбулаторный, педиатрический и др.).

Комитет по ценам — формирование цен на препараты, дотируемые государством (на всех уровнях — от федерального бюджета до муниципального) — референтных цен. Формирование тарифов на дистрибуцию дотируемых лекарств (услуги оптовых организаций, услуги организаций розничного отпуска). Не должно быть «торговых надбавок», это способствует «вымыванию» дешевых препаратов из ассортимента и замене их на дорогие.

БАДы должны регистрироваться как лекарственные средства. Иммунобиологические препараты должны регистрироваться как лекарственные средства. Стоматологические материалы должны регистрироваться как лекарственные средства. Все это нужно расписать — правила регистрации, выделить в отдельную группу все названные средства, описать особенности регистрации. Регистрация должна идти в одних руках — как FDA в США: все, что касается пищи и медицины, регистрируется в одной организации. А у нас сейчас в 2-х — Росздравнадзор и Роспотребнадзор. Нужен один регистрационный орган, а при нем возможно несколько комиссий или комитетов.

Регистрировать в медицине нужно все — не только лекарства и близкие к ним продукты, не только инструменты и приборы, приспособления, но и технологии — методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики. Вот где Клондайк. Но, как и с лекарствами — после регистрации нужно мониторировать эффективность с учетом экономических параметров — проводить клинико-экономический анализ. Пример недавний: стенты без лекарственного покрытия стоят дешевле стентов с лекарственным покрытием чуть не в 2 раза. Последние внедрялись много лет под разговоры, что тромбозов будет меньше. Прошли годы мониторинга эффективности, и сейчас показана одинаковые результаты применения этих стентов. Так зачем платить дороже? Аналогично многие старые методы диагностики либо не нужны вовсе, либо показаны лишь редким больным, а на них выбрасываются по традиции средства. Ситуация меняется, меняется и отношение к тому, что раньше было незыблемым.

Реализация программы ДЛО показала необходимость научного экономического анализа эффективности применяемых лекарств. Это позволит оптимизировать прогнозы по затратам, повысить социальную эффективность вложения средств за счет уменьшения числа препаратов с высоким соотношением затраты/эффективность. Для этого необходимо использовать принятый в мире показатель стоимости года качественной жизни (QALY) для препаратов с различными клиническими эффектами, или соотношение затраты/эффективность по суррогатным точкам при сравнении эквивалентных препаратов (дженерики и др.). Внедрение этих методов позволит перераспределить до 30—40% средств ДЛО, расходуемых в настоящее время неэффективно.

Развив сеть отечественных фармакогенетических лабораторий для контроля уровня лекарственных средств в крови, можно достигнуть увеличения эффективности затрат в два раза — среди малых народов Севера большое количество лиц с атипичной чувствительностью к лекарствам (ацетиляция), из-за этого весьма высок риск токсических осложнений. Армянская популяция в два раза чувствительнее к ингибиторам АПФ, тогда как среди представителей желтой расы эта чувствительность в несколько раз выше.

Таким образом, необходим централизованный мониторинг фармакогенетических показателей, фармакоэпидемиологических и клиникоэкономических показателей, паспортизация медицинских учреждений по микрофлоре, что позволит оптимизировать применение антибиотиков, в том числе дорогостоящих антибиотиков, создание системы учета и расходования реактивов.

А.С. Юрьев, П.А. Воробьев

Источник: zdrav.net