Финансовое обеспечение лекарственной помощи в стационаре (на примере язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки)

Т.В. РЕЙХТМАН, Л.В.МОШКОВА, ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва 

В целях изучения стоимости лекарственной помощи, предоставляемой при стационарном лечении в рамках законодательства, нами было проведен сравнительный анализ стоимости лекарственной помощи на примере язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки (заболевание). 

На первой стадии исследования проведен анализ действующих документов для лечения заболевания в стационарных условиях. Главным документом, регламентирующим объем медицинской и лекарственной помощи, является федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Основы) [1]. Статьей 37 Основ предусмотрено, что медицинская (в т. ч. лекарственная) помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (МП), обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями (МО), а также на основе стандартов медицинской помощи (СМП), утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

В СМП включены усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (ЛП) (с указанием средних суточных (ССД) и средних курсовых доз (СКД)) в соответствии с инструкцией по применению ЛП и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтически-химической (АТХ) классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). 

Далее нами проведен анализ ЛП, предусмотренных приказом Минздрава России от 09.11.2012 №773н «Об утверждении стандарта специализированной МП при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» [2]. 

Пунктом 3 ст. 80 Основ предусмотрено, что при оказании (в т. ч. лекарственной) помощи в рамках Программы государственных гарантий, в т. ч. и в рамках территориальных программ государственных гарантий, не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение ЛП [1]: 

•    включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (ЖНВЛП) по медицинским показаниям в соответствии со СМП; 
•    не входящих в перечень ЖНВЛП -- в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям ¹. 

¹ С 1 января 2015 г. обеспечение граждан ЛП для медицинского применения, включенными в перечень ЖНВЛП, будет осуществляться при оказании в рамках программы государственных гарантий: первичной медико-санитарной помощи (в дневном стационаре и в неотложной форме), специализированной МП, в т. ч. высокотехнологичной, скорой МП. 

Нами проводился анализ СМП с целью установления ассортимента ЛП, не подлежащих оплате за счет личных средств граждан и включенных в перечень ЖНВЛП, утвержденный правительством РФ (табл. 1) [3]. 

Как видно из таблицы 1, в СМП для лечения заболевания предусмотрено 12 МНН, из которых не включены в перечень ЖНВЛП два наименования: алюминия фосфат и рабепразол, что составляет 16,6%. 

Далее нами было установление количества ЛП, необходимых для лечения заболевания на весь курс. 

В соответствии со СМП предусмотрены такие формы оказания МП, как плановая и неотложная, со средними сроками лечения 21 день в условиях стационара [2]. В СМП ЛП указаны в виде МНН или химических наименований, а в случае их отсутствия дается торговое наименование (ТН) без учета форм выпуска. Также в СМП указаны данные о частоте применения, ССД и СКД, следовательно, установить необходимое количество ЛП можно двумя способами: 

1.    расчетным, с использованием формулы: 
количество ЛП = ССД × срок лечения × частота применения, 
где: 
количество ЛП -- усредненное количество ЛП, необходимое для лечения заболевания по СМП в установленных единицах измерения для каждого ЛП; 
частота применения -- сведения о частоте применения ЛП, указанных в СМП, где за единицу берется применение ЛП в 100% случаев лечения пациентов с указанным заболеванием; 
срок лечения -- указанный в СМП срок лечения заболевания в данных условиях (при плановом или неотложном стационарном лечении); 
2.    в соответствии с СКД, указанными в СМП. 
Для проверки сопоставимости двух способов установления необходимых количеств ЛП нами проведен расчет итоговых количеств ЛП по указанной формуле и сравнение полученных данных с СКД (табл. 2). 

Как видно из таблицы 2, отклонение сведений о необходимом количестве ЛП при различных способах его определения составляет от 5 до 110%. Это объясняется тем, что в СМП показатели частоты предоставления и кратности применения ЛП, ССД представлены усредненные, а СКД рассчитывалась экспертным путем в соответствии с инструкциями по применению ЛП, а также с учетом способа введения и применения ЛП. В инструкциях по применению ЛП одного МНН разных производителей ЛП указаны различные способы и дозы ЛП, что отражено в соответствующих разделах Государственного реестра лекарственных средств. Так, нами установлены различия в способах применения ЛП метронидазол, указанных в инструкциях различных производителей (табл. 3). 

Как видно из таблицы 3, в РФ представлена продукция 8 производителей ЛП метронидазол, из которых 6 (75%) в инструкциях по его применению рекомендуют менять дозы в зависимости от сроков и вида лечения (до или после операции и пр.). ОАО «Мосхимфармпрепараты им. Н.А. Семашко» в инструкции по применению метронидазола конкретных доз не указывает, а ОАО «Борисовский завод медицинских препаратов» рекомендует срок лечения 10 дней. 

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что расчетный способ без учета инструкций по применению может привести к определению количества ЛП, необходимого для лечения заболевания на курс, с большой погрешностью. Таким образом, при определении необходимого количества ЛП для исключения ошибок представляется необходимым руководствоваться сведениями, указанными в СМП в графе СКД. 

На следующей стадии исследования нами проведен расчет стоимости СКД по каждому ЛП в соответствии с количеством ЛП, указанным в СМО в графе СКД. 

Для определения цен на ЛП, включенных в перечень ЖНВЛП, нами использован Государственный реестр предельных отпускных цен производителей (Реестр). Основанием для этого послужила ст. 60 федерального закона «Об обращении лекарственных средств» [4], в соответствии с которой в отношении ЛП для медицинского применения из перечня ЖНВЛП осуществляется государственное регулирование цен. 

Расчет стоимости ЛП осуществлен без учета стоимости ЛП, которые в соответствии со ст. 60 федерального закона «Об обращении лекарственных средств» назначаются по медицинским показаниям (при индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (ВК). 

Как видно из таблицы 4, средняя цена 1 мг амоксициллина составляет 0,008842 (433,2328 / 49 000) руб. Общая стоимость СКД амоксициллина равна: 
0,008842 × 20 000 (табл. 2) = 176,84 руб. 

Аналогичным способом рассчитывали среднерыночную цену единицы действующего вещества по каждому МНН и их СКД. Всего проанализированы 452 торговых наименования ЛП, за исключением двух ЛП, не включенных в перечень ЖНВЛП. Наиболее широкий ассортимент ТН представлен ЛП по МНН: левофлоксацин (108 (23,9% от исследуемых) ТН), кларитромицин и омепразол (76 (16,8%) и 78 (17,26%) ТН соответственно), фамотидин и метронидазол (по 54 (11,95%) ТН).

Цены Реестра представлены по состоянию на 15.12.2013. В связи этим пересчет стоимости с использованием индекса инфляции не производился. 

Расчеты осуществлялась с применением пакетов прикладной программы Excel 10,0SPSS. При расчете учитывались все представленные на рынке РФ, торговые наименования ЛП, за исключением тех, которые выпускаются в форме глазных и ушных капель, в спреях для наружного применения и пр. 

Итого стоимость всех ЛП в количестве СКД, предусмотренном СМП, составила 7 340,08 руб. Наибольшая стоимость СКД установлена у ЛП эзомепразол (3 899,13 руб. -- 53% от общей стоимости) и кларитромицин (1 258,27 руб. -- 15,84% от общей стоимости). 

На заключительном этапе исследования нами проведен анализ фактического финансового обеспечения медицинской (в т. ч. лекарственной) помощи в условиях стационара. Основным документом, регламентирующим финансовое обеспечение медицинской (в т. ч. лекарственной) помощи на 2014 г., является постановление Правительства РФ от 18.10.2013 №932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» [5], в рамках которого устанавливается множество объемных и финансовых показателей, в т. ч.: 

•    средние нормативы финансовых затрат на единицу объема; 
•    средние подушевые нормативы финансирования; 
•    порядок и структура формирования тарифов на МП; 
•    способы оплаты МП. 

Для экспресс-расчета суммы, направляемой на оплату ЛП, мы использовали данные о фактическом размере тарифа, предусмотренного на оплату МП при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки. Так, в субъекте РФ, где проводилось исследование, на эти цели из средств обязательного медицинского страхования (ОМС) было предусмотрено 16 960 руб. В Тарифном соглашении, заключенном в рамках ОМС этого субъекта РФ, рекомендовано МО направлять на оплату ЛП 10--27% стоимости тарифа. Даже исходя из расчета по верхней границе (27%), на оплату ЛП возможно направить не более 4 579,2 руб. 

Сравнивая эти данные с долей расходов на оплату ЛП в стационарных условиях, по данным Федерального фонда ОМС за 2013 г., было установлено, что она составила в среднем по РФ 21%, что применительно к нашему региону составит только 3 562 руб., что еще меньше, чем фактически установлено в изучаемом субъекте РФ. 

Таким образом, исходя из полученных данных, уровень финансовой обеспеченности СМП в части оплаты ЛП составляет не более 62,6% от стоимости ЛП по СМП. 

На основании вышесказанного можно сделать вывод о том, что установленные законодательством гарантии по ассортименту и количеству ЛП, предусмотренных СМП, не обеспечены достаточным финансированием и запланированное Программой государственных гарантий «соответствие» предоставляемой медицинской и лекарственной помощи утвержденным нормативам не обеспечено. Таким образом, застрахованные по ОМС лица будут оплачивать ЛП из личных средств, что является нарушением действующего законодательства. 

На наш взгляд, в определенной мере повысить доступность ЛП для застрахованных лиц в условиях стационарного оказания медицинской (в т. ч. лекарственной) помощи может такой организационно-экономический подход, при котором при разработке Программы государственных гарантий в части определения лекарственной составляющей СМП и структуры тарифов в системе ОМС будет предусмотрено проведение расчетов фактической стоимости ЛП (с учетом количеств), указанных в СМП. 

Активное участие в осуществлении подобных расчетов могут принимать специалисты страховых медицинских организаций (СМО), которые призваны защищать интересы застрахованных лиц, с одной стороны, и оплачивать медицинские услуги, предоставляемые МО в рамках осуществления ОМС, -- с другой. Для этого в СМО целесообразно использовать специалистов с фармацевтическим образованием, прошедших соответствующую переподготовку в системе последипломного обучения. 

Список литературы: 

1. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». СЗ РФ, 28.11.2011, 48, 6724. 
2. Приказ Минздрава России от 09.11.2012 №773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки». 
3. Распоряжение Правительства РФ от 07.12.2011 №2199-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год». СЗ РФ, 19.12.2011, 51, 7544. 
4. Федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». 
5.Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 №932 
«О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов». 

Источник: Ремедиум, № 9, 2014
Файл:  Загрузить  (242 кбайт) 

remedium.ru