Если мы признаем что медпомощь в соответствии со ст. 41 Конституции РФ должна оказываться бесплатно, то никакого ДЛО быть не может. Это антиконституционный шаг

Программу дополнительного лекарственного обеспечения льготных больных (ДЛО) "разбил паралич" (руководитель центра социальной политики Института экономики РАН, д.э.н., проф. Е.Ш.Гонтмахер). Она была абсолютно неподготовлена ни организационно, ни методически, сделана спонтанно, без обсуждения со специалистами, без какого-то подготовительного периода вхождения этой системы (проф. Л.М.Рошаль, акад. РАМН Е.Л Насонов) и носила, по словам председателя Совета директоров Группы компаний "Ремедиум" Айдара Ишмухаметова, политический характер. В основу финансирования ДЛО было заложено не количество конкретных пациентов, а объем денег. Чиновники формируют бюджет, передают его в регионы. Заявки на лекарственны средства (ЛС) формировались не по потребности, а по спущенному лимиту. В отсутствие многих стандартов лечения финансирование приобретает субъективный характер - становится фактически договорным. И стороны договаривались за счет государства.

ДЛО дискриминационно разделило больных на федеральных и региональных, на льготников и не льготников. Если ты не льготник, то ни на что не можешь рассчитывать. Если льготник - теоретически имеешь доступ к самым лучшим препаратам. В содержательной своей части программа представляет собой сущее издевательство над стариками и инвалидами. В нее не включены нуждающиеся не в меньшей степени: многодетные семьи с безработными родителями; люди, давно потерявшие работу, не имеющие постоянного места жительства, не получившие гражданство; дети, у которых только один родитель; пенсионеры. Программа начала проявлять свои недостатки буквально через полгода. Она так загрузила врачей бюрократическими процедурами, что не осталось время лечить больных. Льготный рецепт нужно было оформить в нескольких, каждый раз меняющихся, экземплярах. Помимо ФИО больного, его возраста, адреса необходимо указать номер медицинской карты, страхового медицинского полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования; сделать записи в амбулаторной карте, в карте льготного учета ЛС, проставить кодировку, удостовериться, что оно не отнесено к списку ЛС, требующему специального разрешения на выписку. Надо знать стоимость ЛС, т.к. выписка дорогостоящих - должна проходить через ФТК либо через ВК. Если она более 4 МРОТ, нужна подпись зав. отделением, которого может не быть на месте.

Система централизации выписки рецептов удлинило время, затраченное на посещение врача, т.к. приходится больному ходить из одного кабинета в другой. Затруднили работу документы, взаимно противоречащие друг другу: Например, ЛС, рекомендуемые в некоторых имеющихся стандартах лечения, не были в перечне для льготников и наоборот. Отсутствие информации о ЛС, имеющихся в аптеке, вынуждает врача звонить по каждому больному. Требует выяснение - федеральный или региональный данный льготник, т.к. перечни ЛС разные. Нужно удостовериться, имеется ли ЛС в заявке на текущий месяц и не перерасходован ли заявленный лимит. Постоянно меняющиеся и дополняющиеся требования, приказы, письма, перечни выполнить практически невозможно. Ситуация, как в кошмарном сне. Отсюда масса ошибок. Более 25% всех выписанных рецептов признавались недействительными и не подлежащими оплате. А главврачи "ломали головы" - куда девать мешки с просроченными рецептами, которые должны храниться в поликлиниках до 3-х лет в соответствующих помещениях, естественно, отсутствующих? Частные аптечные сети, активно скупающие аптеки, работающие на основе ФГУПов, лишили множество льготников возможности приобретать ЛС в своем районе.

По данным Формулярного комитета, никакого реального обсуждения препаратов для включения их в Перечни жизненно необходимых и важнейших ЛС в рамках ДЛО не проводилось. Поэтому перечни содержали значительное количество препаратов с недоказанной эффективностью и нецелесообразных с позиций клинико-экономического анализа. На них тратилась огромная часть средств.

Таблица 1
Препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, не имеющие доказательств влияния на прогноз жизни

Препарат	Затраты на льготный отпуск, млн. долл.	Препарат	Затраты на розничный отпуск, млн. долл.
Предуктал	40,3	Актовегин	46,8
Церебролизин	30,3	Кавинтон	27,3
Кавинтон	28,6	Предуктал	26,9
Актовегин	19,5	Церебролизин	25,4
Милдронат	12,3	Милдронат	16,08
Кавинтон-форте	6,8	Кокарбоксилаза	2,4

Таблица 2
Препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, имеющие доказательства пользы

Препарат	Затраты на льготный отпуск, млн. долл.	Препарат	Затраты на розничный отпуск, млн. долл.
Вазилип	8,2	Зокор	7,6
Симвакард	2,1	Липримар	5,6
Конкор	2,6	Симгал	1,7
Локрен	2,5	Метопролол	0,68

О масштабах затрат на лечение сердечно-сосудистых заболеваний в рамках ДЛО некоторыми препаратами, не имеющими доказательств влияния на прогноз жизни, свидетельствуют данные профессора РМАПО Н.А.Мазура (табл. 1). С другой стороны, ЛС с доказанной эффективностью использовались крайне недостаточно (табл.2).

Профессор ММА П.А.Воробьев пишет: "Из 300 наиболее применяемых ЛС во втором квартале 2006г. в процентном отношении занимали: триметазидин - 2,6%; церебролизин - 1,75%; винпоцетин - 2,23%; фенотропил+пирацетам - 1,09%; панкреатин - 0,93%; фастум-гель 0,9%; мезим-форте - 0,6%; эссливер форте и эссенциале - 0,92%; тыквеол - 0,2%; мотилиум - 0,2%; финальгель - 0,15%. Итого 11,47% всех затрат. Может быть, эти ЛС кому-то и помогают, но почему они должны идти в топовых препаратах и почему на них нужно тратить миллиарды рублей, сопоставимые с затратами на цитостатическую терапию"?

По данным члена Формулярного комитета РАМН, проф. В.В.Власова, рассеянный склероз попал в категорию "дорогостоящих болезней" поскольку было принято решение предоставлять лечение бета-интерфероном. Между тем это лечение является в лучшем случае малоэффективным, а долгосрочные исходы этого лечения просто неизвестны. Аналогичная ситуация сложилась с новыми средствами лечения болезни Альцгеймера: в экономически развитых странах ингибиторы холинэстеразы используют ограниченно или не применяются вовсе, у нас же они вошли в программу ДЛО. Формулярный Комитет постоянно бил в колокола, чтобы "выжать" из списков ЛС с недоказанной эффективностью. Но ничего не хотели слышать на эту тему. Только за 2006 г. Минздравсоцразвития РФ несколько раз меняло перечень ЛС, причем с 1 ноября вычеркнуло из льготного списка почти все основные дорогостоящие ЛС для нуждающихся в них больных туберкулезом, СПИДом, гемофилией, раковыми и др. заболеваниями.

Период между регистрацией ЛС и включением в субсидируемый государством список бывает не просто коротким, а молниеносным. Складывается впечатление, что ЛС регистрируют, чтобы немедленно включить его в список ДЛО (чл.-корр. РАМН Давид Заридзе).

Непонятно, на что было ориентироваться врачу: на далеко неполный перечень стандартов лечения, издаваемый Минздравсоцразвития, на научные статьи, на отечественные или зарубежные рекомендации? Например, препарат триметазидин (предуктал) входит в формулярную систему "Федеральное руководство по использованию лекарственных средств", в рекомендации ВНОК "Диагностика и лечение стенокардии". Не входит в клинические руководства по ведению больных стенокардией в таких странах, как США. Англии, в Примерный перечень ВОЗ "Основные лекарственные средства". Неудивительно, что, получая такую противоречивую информацию, которая является не просто информацией, а руководством к действию, врач начинает доверять своему опыту. Фактически же препараты выбирает дистрибьютор. Главные участники процесса ДЛО - лечащие врачи и лечебные учреждения зачастую не имеют даже представления о том, какие ЛС им предоставят. Больной может получить только то, что есть на складе. Стандарты амбулаторной медицинской помощи с медицинской и финансовой точки зрения не были взаимоувязаны, не корреспондировали с объемами выделяемых финансов. Рекомендации по лечению льготников готовятся в одной структуре, а расчет объемов финансирования - в другой.

Чем также должен руководствоваться врач, назначая, в частности, оригинальные или воспроизводимые (дженерики) ЛС, - весьма дискуссионный вопрос. Консультанты и узкие специалисты рекомендуют, как правило, дорогостоящие препараты. Например, цена (без НДС и торговой надбавки) двух лекарственных форм, содержащих 1 г. оригинального швейцарского препарата Роцефина 306,6 и 534,6 руб., а стоимость отечественных дженериков цефтриаксона натриевая соль - 28 и 31 руб. соответственно. Все эти препараты внесены в рекомендованный список ДЛО. Анализ частоты их назначения в С.-Петербурге в третьем квартале 2005г показал, например, что швейцарский препарат выписывался льготным больным в 10 раз чаще, чем отечественный. По данным зам. руководителя Росздравнадзора Елены Тельновой, из всего выбора ЛС по непатентованным международным наименованиям крупнейшая фармацевтическая компания "Протек", например, поставляет самые дорогие синонимы. Были ситуации, когда 7-8% всех средств программы уходили лишь одной иностранной компании. Нередко население и врачей пытаются убедить в том, что деньги тратятся на оплату действенных импортных ЛС из-за отсутствия отечественных. Однако это далеко не так.

Средняя цена упаковки лекарства выросла с 9,36 долл. в 1 квартале 2006г. до 13,9 долл. в 2007г., при этом ведущие позиции в рейтинге торговых наименований принадлежат наиболее дорогостоящим препаратам зарубежного производства. Стоимость оригинальных препаратов, реализованных в рамках программы, возросла более чем в 4 раза - с 15,4 до 67,88 долл. в ценах конечного потребителя. В целом, по данным Айдара Ишмухаметова, средняя стоимость упаковок в сегменте ДЛО была в 4 раза выше, чем в коммерческом сегменте и в 3,5 раза - в госпитальном. Таким образом, в России создан прецедент, когда больные в рамках социальной программы получают самые дорогие ЛС, чего не происходит даже в экономически развитых странах. По данным проф. С.В.Болл, в 2006г. государство на каждого льготника потратила около 8 тыс. руб., в то время как "средний" россиянин потратил 1150 руб., но из собственных средств! Возросшие цены и объем реализации ЛС на руку всем участникам программы, за исключением государства. Производители продали больше дорогих ЛС, дистрибьюторы и аптеки получили большую прибыль, врачи стали выписывать то, что просил пациент - "про запас", для своих близких, знакомых. В 2007г. только в двух регионах выявлено 9323 неправомерно выписанных бесплатных рецептов (Н.В.Юргель).

У субъектов РФ отмечались значительные различия в механизме ценообразования на льготные ЛС. В республике Мордовия применялась 30% надбавка к ценам, зарегистрированным в Госреестре РФ, а в Татарстане - 15%. В Вологодской области торговая надбавка на ЛС, поставляемых для Федеральных льготников, 38%, а для региональных - 12%. В ряде других субъектов РФ торговые надбавки составляли от 75 до 100%. Основная часть дохода от торговой наценки достается федеральному дистрибьютору. Накрутка на ЛС за счет кредитной системы в цивилизованных странах не превышает 2-5%. Розничная сеть также не упустила свой шанс. Так, например, в коммерческом секторе средневзвешенная стоимость упаковки в 2005 году составляла 57 руб., в госпитальном 53 руб., а в ДЛО - 179 руб. Фармацевтические организации тут же подтянули цены, выровняв их. В 65% регионов отмечено превышение цен льготных ЛС над ценами аналогичных препаратов в розничной продаже. Примерно в 30% регионов цены по ДЛО были выше предельных, установленных исходя из референтных цен и торговых надбавок.

Согласно результатам проверки Счетной палаты РФ в 2005 г., 90% госконтрактов на централизованные поставки медицинской продукции было заключено с нарушениями. Отсутствие необходимых больным ЛС, огромное количество отсроченных рецептов (такого понятия не должно быть по определению!), отрицательно сказывается на здоровье пациентов. Как пишет акад. РАМН Е.Л. Насонов, ревматологическим больным выделяли ЛС лишь на один короткий курс лечения. А после прерывания лечения требуется повторный курс. Если перерыв слишком затянулся новый курс уже противопоказан. Могут развиться тяжелые побочные явления. В результате создана популяция больных, которых вообще нечем лечить! Эта катастрофа была во многих регионах.

Во многих случаях необходимые дорогостоящие ЛС больные получают не по факту постановки медицинского диагноза, а после установления инвалидности (в которой к тому же нередко отказывают). В результате - упущено время, и ЛС уже мало помогают. Дорогой онкопрепарат нужно назначать четко по показаниям. А для этого нужно пройти специальное обследование, которое зачастую можно найти только в нескольких клиниках России (ведь районных онкологов сократили), пишет профессор РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАН С.А.Тюляндин. В стране даже нет единого реестра онкобольных. Многие пациенты, которым диагноз поставлен, например, в марте месяце, лечение не получит. Он будет ждать, пока не умрет какой-нибудь пациент с тем же диагнозом, потому что на район зарезервировано определенное количество ЛС. Дети также получают льготные ЛС только при наличии инвалидности. Как правило, родители не в состоянии покупать дорогие препараты, и у ребенка развиваются тяжелые обострения (замдиректора НЦЗД, проф. Л.Намазова). Из-за кризисной ситуации программа ДЛО сопровождается летальными исходами (Р.Шевченко).

Одной из поставленных целей госзаказа на ЛС в ДЛО - стимулирование развития отечественной фармпромышленности. Однако в денежном выражении удельный вес отечественных ЛС составил менее 10%, хотя, по крайней мере, 30-процентный объем в программе был бы реален, считает Владимир Брынцалов. В программе было задействовано 110 зарубежных производителей ЛС. Таким образом, деньги направлялись на развитие зарубежной фармпромышленности, тогда как своя - находится в глубочайшем кризисе. Государственные программы западных стран обычно создают преференции, прежде всего, для своих производителей.

Обернувшаяся бедствием для миллионов людей "монетизация" играет на руку крупным страховым и фармацевтическим компаниям (депутат ГД А.Хинштейн). Общая стоимость выставленных к оплате счетов по программе ДЛО в 2006г. составила, по данным директора ФОМС Д.Рейхарта, 74,865 млрд. руб. А это около половины средств годового федерального бюджета, предусмотренного на здравоохранение!!! Реализация ДЛО происходит по самому дорогому и усложненному варианту, в котором помимо ЛПУ участвует целый ряд структур: соцзащиты, различные комитеты, управления, комиссии, фонды ОМС, страховые компании, фирмы-поставщики, аптечные учреждения. Почти везде оседают средства.

За время реализации программы, привлеченные объемы региональных бюджетов снизились в 7 раз и продолжают уменьшаться. С января 2008г. полномочия по программе переданы органам государственной власти субъектов РФ. Финансирование по-прежнему осталось за федеральным центром, а конкурсная система функционирования ДЛО переведена в формат аукционов по закупке ЛС. Но механизмы не отработаны. Это обусловило новые сложности и накладки, решение которых федеральный центр переадресовал регионам. А они часто и деньги-то получают не вовремя. Фактические расходы на лечение, как правило, значительно превышают нормативы госфинансирования. Зам. председателя Общественного совета по здравоохранению и соцзащите проф. С.В.Максимов пишет, что только в 41 регионе торги проведены в соответствии с законом, в остальных были проведены, по сути, конкурсы под названием "аукционы". В программу обеспечения необходимыми ЛС (ОНЛС) включилось множество новых поставщиков, в т.ч. мелких. Их число возросло в 10 раз! Абсолютное большинство "новичков" победили на региональных аукционах за счет того, что предложили ЛС по более низким ценам, хотя в большинстве случаев они закупают у тех же крупнейших национальных дистрибьютеров (сенатор А.Коровников). Между участниками отсутствовали конкурентные условия, а, значит, экономии средств не произошло.

Перечень ЛС, предназначенный для лечения больных по семи наиболее затратным нозологиям финансируется отдельной статьей из госбюджета. На регионы возлагается ответственность за финансовое обеспечение программы, если выписка ЛС будет превышать нормативные средства федерального бюджета.

Индикатором качества реализации программы является обеспеченность рецептов. По данным председателя Комитета Госдумы по охране здоровья О.Г.Борзовой, в январе-феврале 2008г. не были обеспечены 182 тысячи выписанных рецептов. В отдельных регионах доля отсроченных рецептов и отказов превышает 17%, хотя результаты проверок Росздравнадзора показали, что сведения, представленные 11 регионами не соответствуют действительности. В стране до сих пор нет достоверной расчетной потребности ЛС и объема их финансирования, основанных на стандартах медпомощи. Даже в Московской обл., по плану распределения Минздрава области аптечные учреждения нередко получают от поставщиков ЛС в уменьшенных количествах, свыше заявленных или вовсе не заявленных. Отмечается и невостребованность ЛС, полученных в счет заявок ЛПУ по 7 затратным нозологиям, необеспеченность рецептов свыше 30 дней (Н.В.Юргель). Как отмечено на заседании коллегии Минздрава Свердловской обл., в первом полугодии 2008г. номенклатурное и количественное несовпадение заявок муниципальных образований с последующей выпиской рецептов в большинстве ЛПУ области колебалось в пределах 1,5-5 раз. При выборочном анализе товарных остатков ЛС льготного отпуска в аптеках, их суммы в среднем составляли 589 тыс. руб., а в некоторых аптеках превышали 1 млн. руб.

К марту 2008г., по данным Росздравнадзора, осуществлены поставки ЛС на 18 млрд. руб., из них 11 млрд. (из 25) по региональному списку, т.е. израсходовано уже 40% годового бюджета программы. До сих пор радио- и телепередачи о ДЛО порой напоминают фронтовые сводки. Нет гарантий от повторения ошибок, и дополнительные нововведения будет означать лишь проведение очередного эксперимента, а ведь на кону - жизнь и здоровье людей (сенатор Б.И.Шпигель). Программе угрожает новый кризис, уверен С.В. Максимов. Численность льготников в 2009г. еще уменьшится на 16%. "Сложилась парадоксальная ситуация - здоровье людей, их лекарственная терапия зависят от того, сколько людей выйдет или останется в программе ДЛО, хватит ли на всех денег и состоится ли аукцион на закупки ЛС" (руководитель Минздравсоцразвития Т.А.Голикова). "Отказ подавляющего большинства льготников от дальнейшего участия в программе во многом обусловлен развалом системы здравоохранения и полной ликвидацией системы санитарного просвещения" (акад. А.И.Воробьев).

По сути, ДЛО - это не программа. Программа предполагает цели, задачи, механизмы реализации, финансирования, этапность, ответственность лиц и т.д. Указанные механизмы не были конкретно обозначены. ДЛО несет в себе системный порок, заключающийся в нежелании государства выполнять свои социальные обязательства. "Механизм обеспечения льготными ЛС неудачен и порочен концептуально. Недостаток ЛС заложен математически - даже если бы не было коррупции при тендере" (экс-министр труда и социального развития РФ, депутат Госдумы, д.э.н., проф. О.Г.Дмитриева). Мало платежноспособные граждане, особенно пожилого возраста и многие инвалиды, главные потребители ЛС, остаются практически без господдержки. Жизненно необходимые и важнейшие ЛС для лечения большинства из них стали недоступны. "Это неизбежно ведет к "радикальному" решению вопроса - вымиранию пенсионеров" (акад. РАМТН З.С.Вайнберг). Надо было создать программу помощи малоимущим, а система лекарственного обеспечения не должна страдать от того, что государство из одного кармана захотело решать сразу 10 проблем (Д.А.Борисов).

"С медицинской точки зрения ДЛО - полный абсурд. С экономической - это проблема прокуратуры, судов, тюрем. Проблема неэффективного расходования государственных средств. Как может быть цена на лекарства по ДЛО выше, чем в аптеке? Любая дистрибьютерская компания на Западе должна доказать эффективность закупки ее ЛС государством. Что у нас происходит: цены на противоопухолевые препараты выше, чем в странах ЕС. Больные из Питера ездили покупать лекарства в Финляндию. Больные из Москвы летают в Киев. Это в два раза дешевле. Почему? Потому что, чем цена на препарат выше, тем больше денег компания бросит на откат" (проф. С.А.Тюляндин). За годы действия ДЛО поглотила, по оценкам экспертов, около 2 млрд. долл. без всякой пользы для пациентов. Где эти деньги - остается только гадать (главный редактор журнала "Эскулап" С.Мазий). Деньги уходят в карманы жуликов, пишет генерал-майор милиции А.Аслаханов. Чиновники ведомства израсходовали в 2006г. "налево" более 40% всех выделенных на реализации программы ДЛО ("Аргументы неделi"). Депутат Госдумы Н.А.Останина называет систему ДЛО "авантюрной, коррупционной схемой".

Надо вернуться к нормальному механизму лекарственного обеспечения больных (акад. А.И.Воробьев