Единые принципы оплаты медпомощи

С 2013 года начато приведение систем оплаты медицинской помощи всех регионов к единообразию. В последние годы велась активная работа по внедрению в субъектах Российской Федерации единых принципов организации и финансирования медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС). С 2014 года все регионы получают одинаковый объем средств в расчете на каждого застрахованного в системе ОМС в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи с учетом коэффициента дифференциации (территориальные надбавки к заработной плате, протяженность территории, уровень транспортной доступности и т.п.).

Программой государственных гарантий установлен перечень заболеваний, при которых медицинская помощь оказывается за счет средств ОМС. Это практически все существующие заболевания, кроме социально значимых: туберкулеза, ВИЧ-инфекции, венерологии, психиатрии и наркологии, при которых медицинская помощь тоже предоставляется бесплатно за счет бюджетных средств. Если пациент обратился в медицинскую организацию с заболеванием, которое оплачивается за счет средств ОМС, то все показанные ему по состоянию здоровья диагностические и лечебные мероприятия выполняются бесплатно. Платно могут быть предоставлены сервисные услуги: пребывание в маломестной палате, индивидуальный медицинский пост при отсутствии медицинских показаний и т.п.

Отмечу, что в 2011 году действительно отмечался дефицит финансирования территориальных программ ОМС в ряде субъектов, в итоге сложился высокий уровень дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи. В 2013 году были внесены изменения в методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи, позволяющие конкретизировать расчеты тарифов, осуществлялась работа с тарифными комиссиями в субъектах Российской Федерации, что наряду с единым нормативом финансирования позволило значительно снизить дифференциацию тарифов. Сейчас в подавляющем большинстве субъектов она не превышает 20%. Жалобы на различие в тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС в разных регионах во многом сейчас являются следствием некорректного сравнения.

Почти 20 лет законодательством допускалось использование в регионах различных способов оплаты медицинской помощи: за услугу, за койко-день, за посещение врача, за законченный случай лечения заболевания. При таком разнообразии способов оплаты и существенно различающимся финансировании регионов в каждом сложилась своя система тарифов.

Для корректного сопоставления тарифов следует использовать сопоставимые единицы: тариф на оплату законченного случая лечения в субъекте, где медицинская помощь оплачивается по клинико-профильным группам заболеваний, не сопоставим с тарифом в другом субъекте, где оплата осуществляется по клинико-статистическим группам (КСГ). В результате подобного сравнения появляется информация о сильно различающихся тарифах, что не соответствует действительности.

С 2013 года начато приведение систем оплаты медицинской помощи всех регионов к единообразию. Из перечня возможных способов оплаты исключены неэффективные и предложены наиболее эффективные, признанные во всем мире способы.

Большинство развитых стран для оплаты стационарной медицинской помощи применяют систему КСГ. С 2013 года мы приступили к созданию российской системы КСГ с учетом действующей нормативной правовой базы по учету медицинских услуг.

Внедрение такой системы повышает справедливость оплаты медицинской помощи. Все существующие заболевания группируются с учетом клинически однородных мероприятий, размера и структуры расходов, необходимых для их выполнения. Существенным фактором является выполнение либо невыполнение при лечении хирургической операции, а также ее сложность. Операции каждого профиля в данной группировке разделены на пять уровней сложности: чем сложнее операция, тем больше оплата.

В итоге в тех регионах, которые начали оплачивать стационарную медицинскую помощь по этой системе, по факту увеличивается количество выполненных сложных оперативных вмешательств, сокращаются очереди пациентов на них, совершенствуется трех-

уровневая система оказания медицинской помощи: потоки пациентов распределяются по медицинским организациям в зависимости от сложности лечения.

Идеологически система КСГ принципиально отличается от стандартов медицинской помощи. Стандарт – универсальный документ, на его основании можно спрогнозировать объем необходимых финансовых ресурсов, осуществить контроль качества медицинской помощи.

Но в полной мере ни одна из указанных задач не может быть реализована только на основе стандарта: он определяет среднюю частоту применения того или иного исследования и в связи с этим предполагает одинаковый размер оплаты лечения вне зависимости от его сложности. Соблюдение стандарта часто становится причиной выполнения не показанных пациенту исследований, необоснованного увеличения длительности лечения для соответствия указанным в стандарте срокам, способствуя увеличению фактических расходов на лечение.

Необходимо учитывать, что существует более 30 тыс. заболеваний, а это делает задачу разработки и непрерывной актуализации стандартов по каждому из них практически невыполнимой – оплата лечения части из них все равно будет осуществляться по остаточному принципу.

Система КСГ компенсирует указанные недостатки стандартов медицинской помощи: группировка включает все существующие заболевания, а также более 2 тыс. хирургических вмешательств, стоимость которых не нормируется по каждой позиции, а определяется с учетом системы коэффициентов, что позволяет обеспечить сбалансированность всей системы. Однако задачей КСГ не является регулирование качества оказания медицинской помощи, инструментом которого в международной практике чаще всего выступают клинические рекомендации (протоколы лечения). Интенсивная разработка подобных протоколов в настоящее время ведется и в нашей стране. При этом в совокупности КСГ и клинические рекомендации должны составить достойную альтернативу действующим стандартам. 

Источник: www.ng.ru