Расчеты стоимостных показателей при внедрении стандартов (протоколов) лечения

Широкое внедрение в последние годы стандартов (протоколов) лечения создает новую информативную базу для расчета стоимостных показателей. И если для расчета размера оплаты труда основного персонала в стандартах отсутствуют необходимые данные,т.е. нормативы по труду по отдельным заболеваниям, то для расчета размера оплаты труда вспомогательной лечебно-диагностической службы имеются все исходные показатели, т.к.в каждом стандарте указываются необходимое число и вид тех или иных исследований.

Материалы научных исследований, проведенных в 2001–2002 гг.,по экономической оценке стандартов объема медицинской помощи на примере гастроэнтерологических отделений больничных учреждений, позволили определить стоимость каждого исследования и суммарную стоимость всех лабораторных и инструментальных исследований по отдельным группам основных заболеваний в соответствии со стандартами (протоколами) лечения не только по основному заболеванию,но и с учетом сопутствующей патологии и провести сравнение с фактическими данными1. Итоги расчетов, полученных в ЛПУ разного типа и на разных территориях, показали значительную разницу в стоимостных показателях одних и тех же диагностических исследований. Это связано прежде всего с имеющимися различиями в оборудовании этих учреждений, уровне оплаты медицинского персонала, проводящего исследования, величине накладных расходов, разными годами проведения научных работ. Так,например, себестоимость общего анализа крови в республиканской больнице Северной Осетии – Алании составляла 21,63 руб., а в Объединенной больнице Московского лечебно-санаторного управления – 99,00 руб.

Весьма характерно, что соотношения между стоимостью разных видов исследований носят достаточно устойчивый характер. Себестоимость анализа кала на дисбактериоз в республиканской больнице Северной Осетии– Алании в 9 раз выше себестоимости общего анализа крови, а в учреждении г.Москвы – в 6 раз, клинический анализ крови – в 2,0 и 2,3 раза соответственно. Такие соотношения позволили определить коэффициенты относительной стоимости того или иного исследования, что в условиях инфляционных процессов более приемлемо для использования, чем абсолютные денежные единицы. Втабл. 19 на примере себестоимости лабораторного и инструментального исследований, рекомендуемых стандартами (протоколами) лечения при циррозе печени, показаны методические подходы к проведению расчетов.

Расчет общей себестоимости обследования при том или ином заболевании (Сi) проводился по формуле:

(12)

где ci лаб – себестоимость того или иного лабораторного исследования;
ni лаб – число тех или иных лабораторных исследований, рекомендуемых стандартами;
ci инстр – себестоимость того или иного инструментального исследования;
ni инстр – число тех или иных инструментальных исследований, рекомендуемых стандартами.

Расчеты приведены в условных денежных единицах (усл. ед.), за 1 усл.ед. принята себестоимость общего анализа крови (3 показателя: Нв, Z, СОЭ).

Себестоимость всех обследований при циррозе печени составила 52,0 усл. ед., в т.ч.42,4 усл. ед. приходится на лабораторные исследования, 9,6 усл. ед. – на инструментальные исследования.

Аналогичным образом была рассчитана себестоимость обследования и при других заболеваниях. Итоговые данные, приведенные в табл. 20,показывают,что себестоимость обследования при разных заболеваниях имеет двукратный размах колебаний: от 29,8 усл.ед. при хроническом гастрите до 60,2 усл. ед. – при язвенном колите.

Таблица 19

Расчет себестоимости лабораторных и инструментальных исследований, рекомендуемых стандартами при циррозе печени (в усл. ед.)

№ п/п
 Наименование вида исследования (Порядок и наименования видов исследований соответствуют стандартам)
 Стоимость 1 исследования (в усл. ед.)
 Число рекомендуемых исследований
 Расчет
 
1
 Калий и натрий крови
 1,9
 1
 1,9 x 1= 1,9
 
2
 Группа крови
 1,1
 1
 1,1 x 1= 1,1
 
3
 Резус-фактор
 1,0
 1
 1,0 x 1= 1,0
 
4
 Сывороточное железо
 1,3
 1
 1,3 x 1= 1,3
 
5
 Анализ калана скрытую кровь
 0,5
 1
 0,5 x 1= 0,5
 
6
 Вирусные маркеры
 7,4
 1
 7,4 x 1= 7,4
 
7
 Билирубин общий и прямой
 1,3
 2
 1,3 x 2= 2,6
 
8
 Холестерин крови
 0,5
 2
 0,5 x 2= 1,0
 
9
 Мочевина крови
 0,9
 2
 0,9 x 2= 1,8
 
10
 Общий анализ крови
 1,0
 2
 1,0 x 2= 2,0
 
11
 Ретикулоциты
 1,0
 2
 1,0 x 2= 2,0
 
12
 Тромбоциты
 1,3
 2
 1,3 x 2= 2,6
 
13
 Общий белок и белковые фракции
 1,2
 2
 1,2 x 2= 2,4
 
14
 АсАТ, АлАТ
 1,3
 2
 1,3 x 2= 2,6
 
15
 ИЗФ, ГГТП
 3,1
 2
 3,1 x 2= 6,2
 
16
 Общий анализ мочи
 2,2
 2
 2,2 x 2= 4,4
 
17
 Фибриноген
 0,8
 2
 0,8 x 2= 1,6
 
ИТОГО(1–17)
 42,4
 
18
 УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы
 3,0
 1
 3,0 x1 =3,0
 
19
 Эзофагогастродуоденоскопия
 6,6
 1
 6,6 x 1= 6,6
 
ИТОГО(18–19)
 9,6
 
ВСЕГО
 52,0
 

Таблица 20

Себестоимость лабораторных и инструментальных исследований по группам заболеваний в соответствии со стандартами (протоколами)лечения (в усл. ед.)

Наименование заболевания (группы)
 Себестоимость исследований
 
всего
 в т. ч.
 
лабораторных
 инструментальных
 
Язвенная болезнь
 31,7
 15,4
 16,3
 
Хронический гепатит
 51,3
 45,0
 6,3
 
Постхолецистэктомический синдром
 48,3
 35,4
 12,9
 
Хронический гастрит
 29,8
 20,2
 9,6
 
Цирроз печени
 52,0
 42,4
 9,6
 
Панкреатит
 36,6
 15,7
 20,9
 
Синдром раздраженного кишечника
 56,6
 20,0
 36,6
 
Язвенный колит
 60,2
 31,3
 28,9
 

Полученные данные имеют, на наш взгляд, определенную информативную ценность не только для экономистов ЛПУ, определяющих финансовые нормативы обеспечения того или иного вида помощи, но и для руководителей ЛПУ, их заместителей и заведующих отделениями. Приведенные показатели дают представление о трудоемкости обследования по каждому профилю отделения и в целом по учреждению в зависимости от сложившейся структуры коечного фонда больницы. В табл. 21 на условном примере показано, как варьирует стоимость обследования в гастроэнтерологическом отделении при разной структуре госпитализированных. Если в структуре госпитализированных преобладают больные с язвенной болезнью и хроническим гастритом, составляющие в сумме 70% больных (вариант А), то в среднем стоимость обследования равна 36 усл. ед. При преобладании в структуре госпитализированных больных с синдромом раздраженного кишечника и язвенным колитом (вариант Б)средняя стоимость обследования составляет 54 усл. ед. (табл. 21). Такая 1,5-кратная разница дает основание для различий в финансировании вспомогательной лечебно-диагностической службы,занимающейся обследованием больных гастроэнтерологического отделения, в зависимости от структуры госпитализированных по заболеваниям.

Таблица 21

Расчет среднего показателя себестоимости обследования 1 госпитализации в гастроэнтерологическом отделении при разном составе больных по заболеваниям (в усл. ед.)

Наименование заболевания (группы)
 Структура госпитализирования
 Расчет среднего показателя себестоимости обследования
 
Вариант А
 Вариант Б
 Вариант А
 Вариант Б
 
Язвенная болезнь
 35,0
 4,0
 31,7 x 35,0 =11,10

100,0
 31,7 x 4,0 =1,27

100,0
 
Хронический гепатит
 4,0
 4,0
 51,3 x 4,0 = 2,05

100,0
 51,3 x 4,0 = 2,05

100,0
 
Постхолецистэктомический синдром
 4,0
 4,0
 4,0

48,3 x 100,0 =1,93
 4,0

48,3 x =1,93

100,0
 
Хронический гастрит
 35,0
 4,0
 29,8 x 35,0 =10,43

100,0
 29,8 x 4,0 =1,19

100,0
 
Цирроз печени
 4,0
 10,0
 52,0 x 4,0 = 2,08

100,0
 52,0 x 10,0 = 5,20

100,0
 
Панкреатит
 10,0
 4,0
 36,6 x 10,0 = 3,66

100,0
 36,6 x 4,0 =1,46

100,0
 
Синдром раздраженного кишечника
 4,0
 35,0
 4,0

56,6 x 100,0 = 2,26
 35,0

56,6 x =19,81

100,0
 
Язвенный колит
 4,0
 35,0
 60,2 x 4,0 = 2,41

100,0
 60,2 x 35,0 = 21,07

100,0
 
Всего
 100,0
 100,0
 35,92
 53,98
 

В рассмотренных в табл. 19, 20 и 21 примерах представлено обследование больных по поводу лишь основного заболевания, именно эти данные и содержатся в стандартах (протоколах) лечения. Тем не менее, материалы научных исследований и практика здравоохранения показывают, что почти каждый больной имеет несколько сопутствующих заболеваний, а приводимые в статистике показатели общей заболеваемости следует рассматривать как среднее число заболеваний,приходящихся на 1 человека2.

В настоящих экономических условиях деятельности ЛПУ, когда финансирование определяется, как правило, по основному заболеванию, образуется замкнутый порочный круг, и вместо видимой экономии финансовых ресурсов происходит удорожание медицинской помощи. Дело в том, что недостаточное обследование больных, т.е.обследование, связанное лишь с основным заболеванием, приводит к тому, что несвоевременно диагностированные и нелеченные сопутствующие заболевания могут перейти в разряд основных, которые потребуют нового обращения за медицинской помощью, в т.ч.стационарной, при этом возникнут социально-экономические потери и для пациентов, и для учреждений здравоохранения.

Следовательно, лечебно-диагностический процесс не должен ограничиваться лишь основным заболеванием.

Наши исследования показывают, что затраты на обследование пациентов, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение, по поводу сопутствующей патологии составляют от 11,2усл.ед.при язвенном колите до 51,1 усл.ед. при постхолецистэктомическом синдроме (табл. 22). Весьма характерно,что по ряду заболеваний,в частности при язвенной болезни, постхолецистэктомическом синдроме и хроническом гастрите, затраты на обследование по поводу сопутствующей патологии превышают себестоимость обследования в связи с основным заболеванием(см. табл. 22).

Таблица 22

Себестоимость обследования больных в связи с основным заболеванием и сопутствующей патологией (в усл. ед.)

Наименование заболевания (группы)
 Себестоимость обследования
 Коэффициент коррекции
 
всего
 в т. ч.
 
в связи с основным заболеванием (по стандартам)
 в связи с сопутствующей патологией (по фактическим данным)
 
Язвенная болезнь
 67,8
 31,7
 36,1
 1,1
 
Хронический гепатит
 67,3
 51,3
 16,0
 0,3
 
Постхолецистэктомический синдром
 99,4
 48,3
 51,1
 1,1
 
Хронический гастрит
 69,7
 29,8
 39,9
 1,3
 
Цирроз печени
 70,2
 52,0
 18,2
 0,4
 
Панкреатит
 58,9
 36,6
 22,3
 0,6
 
Синдром раздраженного кишечника
 77,5
 56,6
 20,9
 0,4
 
Язвенный колит
 71,4
 60,2
 11,2
 0,2
 

В табл. 22 представлен также коэффициент коррекции, т.е. увеличение стоимости обследования госпитализированного с тем или иным заболеванием, обусловленного сопутствующей патологией. Так,увеличение стоимости обследования, связанного с сопутствующими заболеваниями, при язвенном колите составляет 0,2, а при хроническом гастрите – 1,3, т. е. в первом случае на 1 руб. обследования по поводу основного заболевания приходится 20 коп. на обследование в связи с сопутствующей патологией, а во втором – 1 р. 30 коп.

Расчеты, показанные на примере гастроэнтерологического отделения, целесообразно провести и по другим профилям отделений для получения полной картины себестоимости лечебно-диагностической помощи и разработки соответствующих коэффициентов коррекции стоимостных показателей в связи с сопутствующей патологией.

--------------------------------------------------------------------------------

1 Шипова В.М.,Дзукаев О.А.,Антонова О.А.Экономическая оценка стандартов объема медицинской помощи /Под ред. академика РАМН О.П. Щепина М.: Грантъ, 2002.224с.;Шипова В.М.,Антонова О.А.Медико-экономическая оценка сопутствующей патологии / Под ред. академика РАМН О.П. Щепина. М.: Грантъ, 2002. 144 с.

2 Мерков А.М.Здоровье населения и методы его изучения М.:Статистика, 1979. 223 с.; Максимова Т.М., Мураховская Л.И.,Марченко А.Г., и др. Сочетаемость хронических заболеваний у женщин трудоспособного возраста // Здравоохранение Российской Федерации.1985. № 10. С. 26–28; Максимова Т.М.,ШехтерЕ.Г. Об изучении типичных комплексов хронических заболеваний // Здравоохранение Российской Федерации.1988. № 1. С. 22–25; Алябьева В.А.Социально-гигиеническая оценка формирования сочетанных заболеваний вразных группах населения: Дис. … канд. мед. наук. 1996. 196 с.

Источник: Заместитель главного врача №3-2009 http://zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=7181
Автор: Автор-составитель номера – В.М. Шипова, д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. Национального НИИ общественного здоровья РАМН, проф. кафедры медико-социальных проблем охраны материнства и детства Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России, г. Москва