Оценка экономической эффективности медицинских технологий

Постоянный рост расходов на здравоохранение, связанный с появлением новых медицинских технологий и лекарств, изменениями в структуре заболеваемости и демографическими проблемами, является общей тенденцией для развитых стран мира. Сегодня Всемирная организация здравоохранения рекомендует тратить на охрану здоровья населения не менее 6–6,5% от валового внутреннего продукта. Страны Западной Европы расходуют на цели здравоохранения 8–10% валового внутреннего продукта, США – свыше 13%. Тем не менее ни одна из стран мира не может бесконечно увеличивать свои расходы на здравоохранение для обеспечения любых возможных вариантов оказания медицинской помощи. Для устранения диспропорции между имеющимися вариантами лечения и ограниченными экономическими возможностями системы здравоохранения используются различные методы анализа эффективности медицинских технологий.

На локальном уровне тема оценки экономической обоснованности тех или иных вариантов лечения актуальна и для любого отдельно взятого лечебнопрофилактического учреждения.

Важнейшей тенденцией развития систем здравоохранения экономически развитых стран является смещение приоритета от максимальной экономии расходов при оказании медицинской помощи к максимальной эффективности использования задействованных ресурсов.

В целом, понятие “эффективность” в сфере здравоохранения включает в себя медицинский, экономический и социальный аспекты.

Медицинский аспект характеризуется соответствием результата, достигнутого при лечении, результату, в принципе возможному при данном заболевании (состоянии). Экономический аспект может быть измерен по минимизации финансовых затрат (с учетом их достаточности при использовании современных медицинских технологий и лекарственных средств), а также снижению затрат, связанных с ограничением или потерей трудоспособности, наступлением инвалидности и преждевременной смерти. Социальная эффективность может быть оценена повышением качества жизни пациента и предотвращенным социальным ущербом.

Общее требование обоснованности производимых затрат явилось причиной возникновения клинико-экономического анализа.

В странах Западной Европы клинико-экономические исследования начали развиваться с 70-х гг. XX в. Часто экономическая оценка применения новых лекарственных препаратов является обязательным официальным требованием при их регистрации, особенно если такие препараты являются принципиально новыми или имеют более высокую цену по сравнению с уже имеющимися на фармацевтическом рынке.

Сегодня общепризнано, что клинико-экономический анализ является важным элементом управления качеством медицинской помощи и развития системы стандартизации в здравоохранении. Приказом Минздрава России от 27.05.02 № 163 был утвержден отраслевой стандарт “Клинико-экономические исследования. Общие положения” (ОСТ 91500.14.0001-2002), в котором определена методология проведения клинико-экономических исследований.

Являясь математическим инструментом для оценки и последующей взаимосвязи медицинской и экономической эффективности работы как конкретного учреждения, так и системы здравоохранения в целом, объективный клинико-экономический анализ в совокупности с доказательной медициной способен существенно снизить затраты на лечение больных разных возрастных и социальных групп. Клинико-экономические исследования – важный инструмент создания формулярной системы, обеспечивающий возможность научного выбора тех или иных методов лечения, составления формуляров и списков лекарственных средств для бесплатного и льготного отпуска.

Методы оценки экономической эффективности
Методология клинико-экономических исследований насчитывает несколько десятков различных типов анализа. Наиболее популярны четыре основных метода оценки экономической эффективности:

• анализ минимизации стоимости;
• анализ “затраты – эффективность”;
• анализ “затраты – полезность”;
• анализ “затраты – выгода”.
  

Анализ минимизации стоимости (CMA – cost minimization analysis) используется, если сравниваемые вмешательства (способы лечения) имеют одинаковую клиническую эффективность. На практике эффективность разных способов лечения обычно различается, что ограничивает применение этого метода оценки.

Одним из наиболее распространенных является анализ “затраты – эффективность” (CEA – cost effectiveness analysis). С его помощью оценивается величина затрат, необходимых для получения дополнительных преимуществ, которые дает использование именно данного метода лечения. При этом сопоставляется стоимость метода лечения и его влияние на здоровье, что позволяет оценить экономическую целесообразность того или иного вмешательства.

В то же время недостатком метода является невозможность сопоставления экономической эффективности вмешательств с различными клиническими результатами. Кроме того, этот метод не учитывает результат лечения с точки зрения его желательности и качества жизни пациента. Вследствие этих ограничений метод “затраты – эффективность” не всегда применим. Так, метод невозможно использовать при необходимости одновременно учесть несколько показателей – например, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества.

В настоящее время считается, что оптимальным подходом к оценке эффективности лечения является анализ “затраты – полезность” (CUA – cost utility analysis), использующий оценку данных о продолжительности жизни и ее качестве.

Критериями эффективности в данном анализе могут являться несколько показателей (непосредственные клинические эффекты, частота осложнений, изменение качества жизни, приобретенные годы жизни, инвалидизация, летальность, удовлетворенность пациента и т. д.), наиболее применяемым из которых является QALY, отражающий как изменение продолжительности жизни, так и ее качества, которых можно добиться при помощи данного вмешательства. Результат анализа “затраты – полезность” выражается в стоимости вмешательства на каждый приобретенный год жизни с достигнутым качеством. Одним из важных достоинств методики является возможность сравнения с помощью универсального показателя экономической эффективности совершенно разных методов лечения, а также экономической эффективности лечения больных с разной патологией.

При анализе “затраты – выгода” (CBA – cost benefit analysis) используется приведение стоимости лечения и достигнутых результатов в денежных единицах, что облегчает подсчет финансовой выгоды применяемого метода.

Моделирование в клинико-экономических исследованиях
Одним из эффективных методов, применяемых при клинико-экономическом анализе (особенно при наличии неполной или недостаточно достоверной информации), позволяющих экономить время и финансовые средства, является моделирование. Наиболее часто используются следующие варианты моделирования:

“Древо решений” – способ математического моделирования, при котором модель разрабатывается врачами и экспертами-экономистами на основе результатов клинических испытаний и данных литературы.

“Марковское моделирование” описывает появление событий в виде вероятностей переходов из одного состояния в другое и применяется для оценки возможных рисков медицинского вмешательства, а также для сравнительной синхронизации событий по времени при различных вариантах оказания помощи.

Порядок оценки экономической эффективности методом “затраты – эффективность”
На сегодняшний день в отечественной литературе чаще всего встречаются данные о проведении оценки экономической эффективности лечения методом “затраты – эффективность”. Ниже приведена последовательность действий при оценке экономической целесообразности медицинской технологии.

1. Из показателей клинической эффективности выбираются параметры, наиболее значимые для прогноза либо для оценки качества жизни пациента (например, при оценке метода лечения артериальной гипертонии – доля пациентов, достигших целевого уровня артериального давления, при анализе технологии лечения атеросклероза – средний процент снижения холестерина и т. д.).

2. Период времени наблюдения не должен быть менее 6 месяцев, а оптимальная продолжительность – 12 месяцев и более. В связи с тем, что на затраты на медицинскую помощь влияют самые различные факторы, в т. ч. изменение социально-экономических параметров, инфляция и т. д., которые учесть достаточно сложно, то для анализа необходимо использовать результаты наблюдения за группой сравнения (обычной или типичной практики) в течение того же промежутка времени. Группа сравнения должна быть сопоставимой по численности и основным исходным характеристикам с основной группой. Целесообразно применять пересчет данных на 100 чел., 1000 чел. и т. д.

3. В течение 12 месяцев до включения в исследование (желательно, но не обязательно) и в течение периода наблюдения мониторируются следующие данные: частота и причина амбулаторных обращений, госпитализаций, вызовов скорой помощи, медикаментозная терапия (с указанием доз препаратов), наличие инвалидности и ее группа. Данные об обращениях за медицинской помощью выписываются из амбулаторных карт пациентов. В отношении медикаментозной терапии выписанные данные сопоставляются с результатами опроса пациентов.

4. Устанавливаются стоимость обращений за медицинской помощью (путем запроса соответствующих данных в страховых компаниях, фонде обязательного медицинского страхования и др.), стоимость медикаментозной терапии (средняя стоимость препарата в розничной продаже), а также размер пособий по инвалидности и временной нетрудоспособности (запрос в фонд социального страхования).

5. Проводится расчет “стоимости болезни”. Для расчета этого показателя определяются явные прямые затраты, скрытые прямые затраты и явные непрямые затраты.

Явные прямые затраты складываются из затрат на медицинскую помощь на разных этапах ее оказания (амбулаторном, госпитальном), оказание скорой и неотложной медицинской помощи, затрат на выполнение профилактических мероприятий. Профилактические мероприятия, как правило, могут не иметь установленного тарифа, поэтому затраты на них необходимо рассчитывать отдельно: учитываются затраты на работу врача (медсестры) с учетом среднего размера заработной платы и затрачиваемого времени, начисления на заработную плату, затраты на расходные материалы, износ оборудования, подготовительные работы и др.

Скрытые прямые затраты – это преимущественно затраты пациентов на медикаментозные препараты.

Явные непрямые затраты включают затраты на выплату пособий по инвалидности, нетрудоспособности, иногда – стоимость продукции, не выпущенной вследствие отсутствия работника на рабочем месте.

6. Анализ “затраты – эффективность” проводится с определением критерия CEA (cost effectiveness analysis) по формуле: CEA = DC + IС / Ef, где DC (direct costs) – прямые затраты на пациентов, IС (indirect costs) – непрямые затраты на пациентов, Еf (effectiveness) – показатель эффективности. В знаменателе, как правило, используется определенное ранее значение стоимости болезни либо только прямые затраты.

Источник: Заместитель главного врача №2-2008 http://zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=6382
Автор: А.В. Концевая, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отдела разработки технологий реализации профилактических программ, А.М. Калинина, д-р мед. наук, проф., руководитель отдела разработки технологий реализа- ции профилактических программ. ФГУ “Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии”, г. Москва