Лекарство и плацебо

Жизнь сводит нас с лекарствами чуть ли не каждый день, и как будто бы все хорошо знают, что такое „лекарство“. Тем не менее заглянем в Большую советскую энциклопедию (третье издание): „Лекарства — это вещества, применяемые для лечения и предупреждения заболеваний“.

Вот тебе и на! Получается, что любое вещество, которое кто-либо когда-либо использовал для врачевания, — лекарство… Знахари и по сей день применяют для лечения ядовитый аконит, воду с уголька, золу из печки, подкожное сало животных. А вот отрывок из лечебника в стихах, датируемого XV веком:

Есть и такие, кто вовсе помёт
не считают лекарством.
„Вещь никудышная он“ —
полагают они, ошибаясь.
Если помёт кабана не сушёный
с вином растирают
Или с водой, то питьё исцеляет
кровавую рвоту,
Старые боли в боку
и обычные боли к тому же.
Лучше его не найти, если он
с уксусом смешан.
Он, как и овечий помёт,
размозжённые кости скрепляет.
С воском и розовым маслом
при вывихах он помогает.
 
(Одо из Мена Салернской школы.
О свойствах трав. М., 1976)

В „Руководстве по фармакологии“ Г. Натнагеля и М. Россбаха (СПб., 1885, с.299) рекомендовалось выпить стакан металлической ртути для расправления заворота кишок. В старых учебниках по фармакологии рассказывалось о том, как один прусский гренадёр успешно врачевал людей лекарством собственного изготовления. Слава об искусном лекаре достигла Фридриха II, и пришлось-таки умельцу признаться, что чудодейственные пилюли он выкатывал из обыкновенного солдатского хлеба. Как только секрет был раскрыт, лечение утратило эффективность.

Незадолго до революции в Петрограде были очень популярны капли барона Вревского — „от нервов“. Их даже рассылали по почте и рекламировали в журнале „Нива“. Впоследствии выяснилось, что это была просто вода из Невы.

Впрочем, в исторических экскурсах нет нужды. Загляните в любую гомеопатическую аптеку. Там в полном соответствии с „Руководством по гомеопатии“ (М., Медицина, 1956, с.147) вам предложат спиртовой раствор горного хрусталя в разведении 1:1 000 000 000 000 000 000 000 000.

Поскольку все эти вещества в то или иное время использовали для лечения, более того, некоторой части больных они помогали, то приходится вроде бы признать, что и овечий помёт, и невская вода — лекарства. Но даже без всякой науки, а просто с точки зрения житейской логики ясно, что это полный абсурд. Значит, энциклопедия ошибается?

Во времена Авла Цельса (I век н. э.) все римские врачи понимали, что больной приходит к ним не столько за диагнозом, сколько за лекарством, а потому отпускать его без рецепта нельзя. Однако если установить диагноз не удавалось или болезнь протекала столь легко, что должна была пройти сама собой, или вообще зависела лишь от воображения больного — да мало ли ещё в каких случаях! — врач выписывал в аптеку рецепт-распоряжение, в котором значилось Rp.: Da, ut fiat videatur! (Дай, чтобы создать видимость, будто что-то делается.) И лекарства, приготовленные по этому рецепту, хорошо помогали! Хотя больной получал вовсе не лекарство, а нечто имитирующее его, но абсолютно не действующее: соду, тальк, подкрашенную воду…

Больного спасает пустышка

Индифферентное вещество — пустышка, ноль, ничто, даваемое вместо лекарства, в научной литературе получило название „плацебо“ (лат. placebo — будущее время глагола placere, нравиться). Термин выдуман не без юмора — больному выдают нечто, что должно ему понравиться, он уверен, что получил самое что ни на есть нужное и эффективное лекарство. О том, что представляет собой „эффект плацебо“ — лечебное действие бесполезного препарата, какие механизмы стоят за этим явлением, „Химия и жизнь“ писала не раз (см , например, статью Е.В. Москалёва в № 1 за 2004 год, в которой рассказывалось о том, как эффект плацебо реализуется на уровне коры мозга). Теперь мы рассмотрим эту проблему с ещё одной стороны.

Плацебо находило широкое применение в середине XVIII века, когда врачи не располагали эффективными лекарствами и зачастую убеждались на практике, что лучше давать больному „пустышку“, чем снадобье сомнительной ценности. Не здесь ли кроются истоки гомеопатии — давать вещества с нулевым или отрицательным физиологическим эффектом, но в таких ничтожных количествах, что выполняется по крайней мере одна заповедь Гиппократа „Не навреди“. А вдруг и помогут!

Ещё в 1914 году доктор Махт впервые принял решение испытать фактическую ценность морфина как болеутоляющего средства с помощью плацебо. Одним больным давали соду, которой с помощью ничтожной дозы хинина придавали горьковатый вкус, другим — лекарство. Проверив силу болевых ощущений сразу после операции, Махт выяснил, что пустышка вызывает болеутоляющий эффект в 40% случаев, а морфин — в 52-х. Стало ясно, что морфину требуется замена. Но самый важный результат исследования заключался в другом. Впервые удалось доказать, что для оценки эффективности лекарства его необходимо сравнивать с плацебо.

В 1926 году крупный советский терапевт Б.Е. Вотчал производил в своей клинике оценку нового снотворного средства. Оказалось, что простая пустышка ускоряла засыпание у 33% больных, а новое лекарство — у 35%. Таким образом было доказано, что оно практически не является лекарством. Но это ещё не всё. Больным третьей группы сёстры говорили (по распоряжению Вотчала, конечно), что это снотворное плохое, и выдумал его какой-то дурак, и никому оно не помогает. Снотворное действие оказывалось в этом случае ниже, чем у плацебо, а у 10% больных проявились побочные эффекты, вообще-то не характерные для данного вещества.

В 1954 году много шума во врачебном и юридическом мире произвёл такой случай. Некий богатый француз страдал бронхиальной астмой в тяжёлой форме. Однажды, когда больной впал в так называемое астматическое состояние, с угрозой жизни, его лечащий врач узнал, что известная швейцарская фирма производит новое противоастматическое средство. В фирму послали телеграмму, и, благо в расходах заказчик не стеснялся, на следующий день самолётом было доставлено лекарство, которое произвело чудодейственный эффект. Не только приступы прекратились, но и больной вроде бы совсем избавился от болезни. Однако на следующий год приступы удушья начались вновь. Естественно, снова была послана телеграмма и снова получена посылка. В приложенном к ней письме говорилось: „Глубокоуважаемый коллега! Мы убедительно просим Вас помочь нам произвести оценку нового препарата. В присланных Вам ампулах содержится подкрашенная стерильная вода. Попробуйте испытать её эффективность“. Врач возмутился, но делать было нечего, и он начал вводить больному лекарство-воду. Никакого эффекта не последовало. В фирму отправили грозную телеграмму с требованием прекратить дурацкие шутки и прислать настоящее лекарство, как в прошлый раз. Ответ не заставил себя ждать: „Глубокоуважаемый коллега! Просим извинить нас за маленькую мистификацию. Это в прошлый раз мы прислали Вам воду, а сейчас Вы получили новое лекарство. Своим опытом Вы доказали его неэффективность. Примите уверения и пр.“.

Больного, по счастью, удалось спасти,, но скандал всё же разразился. Врач подал на фирму в суд, однако дело оказалось непростым. В первый раз фирма прислала за деньги больного воду, но она помогла вылечить болезнь. Во второй раз врач думал, что ему прислана вода, но всё же начал эту воду применять. Так в чём претензии? Фирма, конечно, вернула деньги за воду, но штраф на неё не наложили!

Самое интересное в рассказанном случае, что в лечебном эффекте воды главную роль сыграла не вера больного, а вера врача! Если прибавить сюда ещё и веру больного во врача, что же остаётся на само лекарство?

Хотя эта история как будто бы кончилась благополучно, шум вокруг неё не утих, более того, разгорелся как пожар — все стали увлекаться изучением эффекта плацебо. Известный гарвардский анестезиолог Х.К. Бичер поставил перед собой задачу: выяснить усреднённые возможности плацебо-лечения при различных болезнях и условиях назначения, но обязательно — с положительной словесной инструкцией. Были проанализированы десятки тысяч случаев. Оказалось, что при большинстве несмертельных болезней в условиях ясного сознания больного плацебо может быть весьма эффективным. Наибольший успех пришёлся на морскую болезнь и лёгкие психические расстройства (неврозы, реактивные депрессии) — до 90% излечения (И.П. Лапин, „Лекарства и личность“, СПб., „Deam“, 2001). Но и в других случаях результаты впечатляли. Самые разные болезни — простуда, всякого рода боли, воспаления, гипертоническая болезнь, кашель, стенокардия, ревматический и дегенеративный артрит, язва желудка, бронхиальная астма, аллергические реакции — поддавались лечению плацебо в среднем в 32,2 ± 2,2%  случаев.

После Второй мировой войны фармацевтический рынок стал так быстро заполняться новыми лекарственными препаратами, что клиническая фармакология начала всерьёз заниматься их оценкой. Оказалось, что течение лишь немногих, действительно опасных, болезней не может быть облегчено с помощью пустышки. Приблизительно одна треть всех людей реагирует на абсолютно индифферентные вещества, назначаемые без всякой словесной инструкции (но с серьёзным видом) конкретными, объективно регистрируемыми изменениями к лучшему физиологических процессов. Таких людей называли плацебо-реакторами, или респондерами. Если врач со всей убедительностью скажет респондеру, что назначаемый ему препарат есть не что иное, как ценное лекарство Calcaria carbonica Hanemannii (в переводе на обычный язык — мел), то можно дать гарантию, что состояние больного улучшится. А если болезнь излечима, то она и совсем пройдёт.

Если же здоровому добровольцу дать плацебо и сказать, что это новое лекарство с неизвестным побочным эффектом, то примерно у 3% (так называемых отрицательных плацебо-реакторов) возникнут побочные эффекты. Обычно это бывают слабость, головокружение, головная боль, нарушение сна, тошнота. Следовательно, как ни старайся разработчики новых лекарств, 3% побочных эффектов гарантирует даже дистиллированная вода.

Как-то в 50-е годы в одной из больниц Англии провели такой эксперимент. Всем больным с одним и тем же диагнозом назначили общепринятое при данном заболевании лекарственное средство. Перед началом лечения их разделили на две группы. Первой группе врач сказал, что их будут лечить новым высокоэффективным препаратом и что он ожидает прекрасных результатов. Больным второй группы врач не сказал ничего, но сёстры „по секрету“ сообщили, что лекарство это непонятное и врачи проверяют, действует ли оно вообще. В первой группе у 70% больных состояние здоровья значительно улучшилось, некоторые даже выздоровели и выписались. Во второй группе в 25% зафиксировали объективное улучшение, но субъективно больные вообще не считали, что их состояние улучшилось. Более того, у 3% (всё те же отрицательные плацебо-реакторы!) возникли побочные эффекты. Из этого примера понятно, какую огромную роль в лечении играет слово.

Встречаются люди, которые убеждают других, что они не внушаемы. Да, такое бывает, но нечасто. Попробуйте как-нибудь зевнуть в компании, и вы обязательно увидите, что вслед за вами зевнёт ещё несколько человек.

Когда два слепых лучше одного зрячего

Сегодня назначение плацебо в повседневной практике врачей стало редкостью (фактически оно используется только в психиатрии). И лекарств много, и осведомлённость населения повысилась. Ну как возьмёт и переведёт в рецепте: „Дай, чтобы создать видимость“, — шуму не оберёшься. Однако появилось скрытое плацебо — назначение общеукрепляющих веществ и витаминов. С одной стороны, вроде бы лекарства, с другой — больной мог бы и сам их купить, не обращаясь к врачу. Но не будем запутывать и без того непростой вопрос.

В наше время плацебо играет основную роль при испытании новых препаратов на клиническом этапе оценки их безопасности (переносимости) и эффективности.

Каждое вновь созданное лекарство сперва испытывают в экспериментальных условиях на отдельных органах, клетках и даже ферментах и рецепторах. В этих опытах выявляют способность лекарства оказывать определённое действие и устанавливают его активность. В опытах с животными и клеточными культурами определяют токсичность. Лечебный эффект оценивают на животных, у которых вызывают модельные заболевания, сходные с человеческими. Затем на здоровых добровольцах устанавливается максимальная допустимая доза. Конечное мнение о лекарстве даёт его клиническое применение, сначала на ограниченном количестве больных, затем у многих тысяч и в течение многих лет. Но как ввести поправку на тот лечебный эффект, который возникает даже при простом приближении врача к больному? Не случайно ведь великий русский врач С.П. Боткин говаривал: „Если врач поговорил с больным и больному не стало легче, то это не врач“.

В 50-е годы появились первые психотропные средства, которые в экспериментах с животными могут быть подвергнуты лишь приблизительной оценке — нет животных, страдающих шизофренией или маниакально-депрессивным психозом.

Современные исследователи установили, что в лечебном действии каждого вещества, преподносимого как лекарство, в той или иной степени присутствует неспецифический плацебо-эффект. Производя испытание, учёный должен исключить не только этот эффект, но и неминуемое влияние невольных подсказок врачей и сестёр, назначающих и дающих лекарство, расспрашивающих о его эффектах. Малейший оттенок похвалы или пренебрежения уже имеет значение. Важны и личностные особенности всего персонала больницы.

Именно для того, чтобы исключить влияние врача, был придуман „двойной слепой контроль“ — это значит, что для чистоты эксперимента о том, кому из больных (или здоровых добровольцев) назначается испытуемое вещество, а кому плацебо, известно только одному учёному-испытателю. Он раздаёт врачам препараты с шифрами вместо названий и сам при этом не знает, кому из больных что будет дано. Все результаты также регистрируются под шифрами и обрабатываются без вмешательства врачей. При особо ответственных испытаниях палатных врачей и сестёр несколько раз заменяют, чтобы исключить субъективное влияние. А поскольку результаты могут колебаться от клиники к клинике, то испытания проводят в нескольких больничных учреждениях. После статистической обработки подводят итоги.

Но вернёмся к вопросу, поставленному в начале статьи: как терминологически различить эффективные средства лечения, проверенные методами современной науки, и „лекарства“-пустышки — или пусть даже не совсем „пустышки“, но малоэффективные? Для этого был введён термин „лекарственные средства“. Большая медицинская энциклопедия (3-е изд., 1980, т. 12) предлагает следующую формулировку: „Лекарственные средства — это химические соединения природного или синтетического происхождения и их сочетания, употребляемые для лечения, предупреждения или диагностики заболеваний, разрешённые Министерством здравоохранения для применения“. Перечень лекарственных средств регулярно публикуется в Государственном реестре. Есть вещество в Реестре — значит, это лекарство, нет — значит, нет, хотя, может быть, и станет лекарством после испытаний. Возможно, у кого-то имеются сведения о его высокой эффективности, но это ещё нужно доказать.

Я бы предложил такую формулировку: „Лекарствами называются химические соединения или их смеси, способные оказывать специфическое, то есть присущее только им, действие и обеспечивающие наступление лечебного эффекта с частотой, достоверно превышающей частоту, которая наблюдается в аналогичных условиях при назначении плацебо“. К сожалению, она не может быть принята, по крайней мере, сейчас, поскольку многие старые лекарства считаются лекарствами, однако оценке двойным слепым методом никогда не подвергались.

Сейчас на фармацевтическом рынке появились не проверенные современными научными методами лекарства. Очень может быть, что эти препараты традиционная медицина Востока использовала для лечения императоров из династии Мин за несколько веков до нашей эры. Возможно, они и вправду эффективны. Но подобное лекарство превратится из сомнительного традиционного плацебо в современный научный препарат только в том случае, если будет проверено описанным выше методом.

Многие читатели, вероятно, уже догадались, что картину реальной эффективности лекарств в значительной степени путает назойливая реклама и антиреклама. Если по всем каналам информации то нашёптывают, то кричат, а то визжат, что современные лекарства опасны, то у людей легко внушаемых в ответ на приём самых невинных препаратов возникнут побочные реакции. А пышно рекламируемые лекарства легче действуют на плацебо-респондеров: даже когда реальная эффективность их невелика, минимум одна треть пациентов остаётся довольна.

В настоящее время аптеки полны лекарств, на упаковке и вкладышах которых даже не указано, какое именно вещество и в каких количествах они содержат. Но если такая информация всё же есть, то покупатель может прийти в контрольно-аналитическую лабораторию (они есть в каждом городе), где проверят соответствие препарата стандарту, установленному Государственным фармакопейным комитетом. Там же скажут, можно ли такой препарат применять. К сожалению, сейчас не только у нас, но и во всём мире фальсифицированных лекарств всё больше. В лучшем случае фальшивки представляют собой плацебо, но чаще дорогое лекарство заменяют дешёвым или уменьшают дозу до недействующей (при этом, естественно, не снижая цену).

Стоит напомнить, что если содержащееся в препарате вещество и доза не указаны, то это вообще не лекарство, а нечто заведомо не пригодное к употреблению. Моя рекомендация — записать то, что говорит реклама, и посоветоваться с врачом. За лечение несёт ответственность именно он, а не аптека и тем более не автор рекламных текстов. Может быть, речь идёт о действительно полезном препарате. Тем не менее иной раз приходится видеть, как усиленно рекламируют старые и откровенно опасные лекарства.

Человек имеет право лечиться чем угодно и у кого угодно. Вера в лекарство и целителя может сделать чудеса, и о каждом таком чуде быстро становится известно, но от этого вещество, принесшее кому-то исцеление, ещё не станет лекарством. Ведь, по сути дела, борется с болезнью всё-таки не плацебо, а защитные силы самого организма. Очень важно, чтобы больной верил врачу. И всё же, как сказал И.И. Мечников: „Если справедливо, как часто утверждают, что нельзя жить без веры, то последняя не может быть иной, как верой во всемогущество знания“.

Источник: „Химия и жизнь — XXI век“