Характерным стилем вышеуказанного руководства является широкое использование перекрестных Интернет-ссылок на другие рекомендации, что позволяет получить наиболее полное представление об обсуждаемых проблемах.

Вторым известным руководством CSE является коммерческое издание «Научный стиль и формат», подготовкой которого занимается специальный подкомитет (CSE Style Manual Subcommittee, 2006). Это седьмое издание (первое опубликовано в 1960 г. организацией Council of Biology Editors — предшественником CSE). При его подготовке авторы учли широко известные аналоги форматов (Dodd J. S. (Ed.), 1997; Iverson С. et al, 1998) и стилей научных публикаций (University of Chicago Press Staff (Ed.), 2003). Оглавление рекомендаций доступно в сети Интернет (http:// www.councilscienceeditors.org/publications/style_toc.cfm).

В соответствии с функциями CSE в этом издании расширено рассмотрение научных публикаций от медико-биологических к физическим. Большая часть руководства посвящена описанию достигнутых в научной литературе соглашений о сокращениях, аббревиатурах, правилах отображения специальными знаками различных физических параметров, принципах представления цитат и библиографических ссылок. Отдельная глава (№ 27) посвящена собственно стилю и формату ЖП. Внимание уделено и методам отображения статистических характеристик результатов исследований. С учетом почти пятидесятилетней истории руководства можно сказать, что это базовые рекомендации по правилам терминологии, пунктуации и символизации в научной публикации.

Всемирная ассоциация медицинских редакторов (WAME) является добровольной ассоциацией представителей многих стран, которые стремятся способствовать международному сотрудничеству среди редакторов рецензируемых медицинских журналов. Членство в WAME свободно и открыто для всех редакторов рецензируемых медицинских журналов. WAME насчитывает более 1500 членов, которые представляют более чем 965 журналов из 91 страны (на 18 июня 2007 г.).

Эта организация наиболее известна своими рекомендациями по принципам этики публикационной практики, которые доступны на сайте организации (WAME Publication Ethics Policies for Medical Journals; http://www.wame.org/resources/publication-ethics-policies-for-medical-journals#study) и в русскоязычном журнале (Всемирная ассоциация медицинских редакторов, 2005).

В рекомендациях рассматриваются этические взаимоотношениям автор — редактор, проблемы авторства, процесс предварительного рассмотрения публикации, независимости редакторской политики. Также большое внимание уделяется недобросовестной исследовательской практике и анализу ее категорий. Особое внимание акцентируется на условиях возникновения конфликта интересов и редакторской политике в этих случаях.

WAME также известна своей принципиальностью в отстаивании независимости редакторской политики в разных журналах, что проявляется заявлением соответствующих протестов от имени ассоциации (http://www.wame.org/the-bellagio-report/wame-protests-forced-departure-of-nejm-editor, http://www.wame.org/the-bellagio-report/wame-protests-fring-of-jama-editor).

Европейская ассоциация научных редакторов (EASE) является интернационально ориентированным сообществом специалистов, всех тех, кто разделяет интерес к налаживанию коммуникаций в науке и редакционной деятельности (www.ease.org.uk). Одним из основных интеллектуальных и коммерческих продуктов этой организации является руководство для научных редакторов (EASE, 2003) которое содержит структурированный сборник публикаций по основным проблемам редакторской деятельности.

Также эта организация выпускает журнал (European Science Editing), который анализирует предстоящие события, выпускаемые книги, программное обеспечение и акцентирует внимание читателей на актуальных публикациях. В этом журнале обсуждаются тонкости взаимоотношений между автором и редактором, состояние научной публикационной практики в различных странах, отдельные вопросы формата ЖП. Такая и подобная информация помогает нашим исследователям лучше понять реальные проблемы подготовки и продвижения ЖП в авторитетных рецензируемых журналах. Очень важно, что через 6 мес после выпуска журнал доступен в электронной версии (http://www.ease.org.uk/esedown.html).

Европейская ассоциация медицинских авторов (EMWA) основана в 1989 г. как небольшая группа для обеспечения профессиональных биомедицинских коммуникаций между академическими, индустриальными и журналистскими объединениями. Его цель состоит в том, чтобы обеспечить дискуссию, внедрить стандарты качественных медицинских публикаций, содействовать профессиональному развитию исследователей и увеличивать понимание медицинских публикаций в Европе.

EMWA насчитывает более 550 участников из 24 стран (включая 7 стран вне Европы). На ежегодных весенних конференциях в городах Европы проводят обучение по базисным навыкам медицинской публикации, биостатистике, разработке документации и руководств для фармакоиндустрии, искусству представления научных данных. Ассоциация поддерживает содержательный сайт, на котором представлены соответствующие образовательные программы (http://www.emwa.org/index.html). На страницах журнала ассоциации «The Write Stuff» (http://www.emwa.org/Jornal.html) обсуждаются различные вопросы, в первую очередь проблемы авторства, взаимоотношений между объявленным и истинным авторством, вопросы обеспечения возможности доступа редакторов журналов к первичным данным исследования. Все эти вопросы систематизировано изложены в руководстве EMWA о роли медицинского автора в подготовке рецензируемой публикации (Jacobs A., Wager E., 2005).

Инициатива обеспечения единой медицинской сети для исследований (HINARI). Это инициатива Всемирной организации здравоохранения (2002), в соответствии с которой сформирована единая сеть свободного или льготного доступа к периодическим изданиям. Для стран, чей валовой национальный доход на душу населения менее 1000 дол. США (к ним относится Украина), предоставляется бесплатный доступ к медицинской литературе в сети HINARI (http://www.who.int/hinari/en/). В 2004 г. инициативу поддержали 2800 журналов, более 60 издателей, а середине 2007 г. — 3750 журналов. Развитие этой инициативы не имеет прямого отношения к формату ЖП, но обеспечение свободного доступа создает условия для открытой конкуренции медицинских журналов и увеличивает прозрачность процесса публикационной практики, что неизбежно положительно влияет на развитие формата ЖП. До сих пор в Украине только «Український медичний часопис» зарегистрирован на сайте HINARI, что по многим причинам повышает рейтинг данного журнала.

Единые стандарты представления результатов рандомизированных контролируемых испытаний (CONSORT). При оценке эффективности различных лекарственных средств РКИ считается наиболее адекватным дизайном КИ. В начале 1990-х гг. две независимые группы разработали два варианта рекомендаций по составлению отчетов о РКИ. Затем усилия этих двух групп объединили и создали группу SORT (Standards of Reporting Trials), которую в дальнейшем назвали группой CONSORT. Эта группа включала исследователей-статистиков, эпидемиологов и редакторов биомедицинских журналов из различных стран. В 1996 г. вышел первый вариант CONSORT как стандарт представления результатов КИ с дизайном РКИ.

По содержанию CONSORT — стандартизированный контрольный список для описания этапов РКИ и диаграмма хода процесса исследования. Контрольный список рекомендуемых подразделов содержит следующие пункты: название, абстракт, введение, методы, результаты и обсуждение. Последняя версия контрольного списка содержит 22 пункта. Диаграмма «тока» исследования позволяет отобразить особенности прохождение участников через РКИ.

Этот стандарт позволил улучшить качество сообщений о простом параллельном РКИ с двумя группами вмешательства, способствовал повышению прозрачности в отчетах о методах и результатах проведенных КИ, легкости и точности их интерпретации.

Усилия группы CONSORT замечены медицинской общественностью. Редакционные коллективы многих журналов, включая «Lancet», «BMJ», «JAMA» и «Annals of Internal Medicine», различные объединения редакторов биомедицинских периодических изданий, в том числе Международный комитет редакторов медицинских журналов (Ванкуверская группа) и Совет редакторов научных журналов официально поддержали CONSORT. Стандарт CONSORT изложен в наиболее авторитетных медицинских журналах (Moher D. et al, 2001a, b; см. также http://www.biomedcentral.com/1471-2288/1/2), а на сайте организации доступен в переводе на русский язык (http://www.consort-statement.or-/index.aspx?o=1216). Группа известных ученых опубликовала разъяснения по использованию CONSORT (Alrman D.G. et al, 2001), которые опубликованы также на русском языке (Альтман Д.Г. и соавт., 2005). Исходя из этих разъяснений следует, что:

• основная цель CONSORT заключается в том, чтобы облегчить критическую оценку и интерпретацию результатов РКИ за счет повышения качества публикаций, но при этом CONSORT нельзя рассматривать как инструмент для оценки методологического качества исследований;
• этот документ скорее направлен на повышение достоверности и обобщаемости (применимости) результатов проведенных исследований.

В недавнем исследовании на материале 1128 отчетов о РКИ за период 1996-2005 гг. установлено более высокое качество представления результатов исследований в тех журналах, которые поддерживают требования CONSORT при принятии публикаций (PlintA.C.etal.,2006).

Стандарт CONSORT рекомендован и для других (кроме РКИ) дизайнов КИ. Однако для других типов исследований этот стандарт более интересен лишь как некий методологический принцип, который позволяет стандартизировать представление клинической информации в ЖП. Поэтому появились инициативные группы по разработке стандартов представления отчетов по результатам других типов КИ.

Качество публикаций по результатам метаанализа (QUOROM). Рекомендации предназначены для подготовки систематизированных обзоров по результатам РКИ. В разработке данных рекомендаций участвовали 30 международных экспертов (методологи, рецензенты и редакторы медицинских журналов), включая нескольких членов Кокрановского сотрудничества.

В результате разработаны контрольный список, состоящий из 21 вопроса, и блок-схема, которая предлагает автору обзора однозначно отобразить критерии включения/исключения в/из обзора. Такая схема позволяет снизить систематическую ошибку метаанализа из-за включения определенных обзоров в анализ. Рекомендации изданы в журнале «Lancet» в 1999 г. (Moher D. et al., 1999).

Стандарты для отчетов диагностической точности (STARD). Инициативная группа STARD, основываясь на методологии разработки CONSORT, 16-17 сентября 2000 г. на согласительной конференции проанализировала 33 варианта списков контрольных вопросов для диагностических исследований. Из этого списка отобрали 75 пунктов вопросов, которые в дальнейшем были редуцированы к единому списку из 25 вопросов. По аналогии со стандартом CONSORT также был разработан график потоков для описания диагностического исследования. В январе 2003 г. редакторы наиболее известных биомедицинских журналов приняли решение об одновременной публикации стандарта для отчетов по результатам диагностических исследований (Annals of Internal Medicine, British Medical Journal, Clinical Chemistry, Journal of Clinical Microbiology, The Lancet, Nederlands Tidschrift voor Geneeskunde, Radiology).

Отчет комитета группы STARD начинается следующей символичной фразой: «Мир диагностических тестов является очень динамичным» (перевод автора) (Bossuyt RM. et al, 2003, p. 40). Эта фраза применима ко всем сферам нынешней жизни, но в клинических исследованиях максимальные преобразования произошли в отношении принципов организации, проведения и оценки диагностических исследований. Это обусловлено развитием клинической эпидемиологии как методологической базы КИ. Достаточно сказать, что даже наименование этой науки известно немногим клиническим исследователям в нашей стране, а в развитых странах эпидемиология неинфекционных заболеваний является одним из обязательных университетских предметов обучения. Данная ситуация приводит к тому, что не только наши ученые клиницисты не владеют методологией клинических диагностических исследований, но и врачи не в состоянии понимать современный язык клинической информации при изучении клинической литературы по результатам диагностических исследований. Например, согласно первому пункту контрольного списка STARD предлагается в наименовании, резюме и ключевых словах публикаций по результатам диагностических исследований использовать термины «чувствительность» и «специфичность», которые являются производными специального метода (изучение операционных характеристик диагностического теста). За этими терминами стоят однозначные цифровые характеристики диагностического теста, которые читатель крайне редко встретит в отечественных исследованиях, даже в докторских диссертациях.

Укрепление отчетов о наблюдательных исследованиях в эпидемиологии (STROBE). Это еще одна международная инициатива, которая основана на методологии CONSORT. В 2003 г. группа эпидемиологов, методологов, статистиков, исследователей и редакторов, участвующих в проведении и распространении наблюдательных исследований, наметила общие контуры данной инициативы и разработала план мероприятий первого семинара, проведенного на кафедре социальной медицины университета Бристоля (Великобритания) в сентябре 2004 г. Этот семинар финансировался Европейским фондом науки. В семинаре приняли участие 23 человека, в том числе редакторы наиболее авторитетных клинических журналов. Было проведено пленарное заседание и три секционных, в которых рассматривались дизайны трех типов обсервационных исследований: когортных, случай — контроль и поперечных исследований. Для каждого из этих дизайнов идентифицированы ключевые пункты (item) с дальнейшим составлением контрольного списка (checklist) и попыткой найти общие для этих трех дизайнов ключевые пункты. На основе рекомендаций CONSORT для пролонгированных и объяснительных исследований (extensions and explanations, E&E) предложены примеры качественных отчетов. В ноябре 2004 г. среди участников семинара и заинтересованных лиц был распространен первый вариант контрольного списка. Дополнительные комментарии (сентябрь 2005 г.) позволили создать третью версию такого списка, который включает 22 пункта с некоторыми различиями для каждого из трех вышеперечисленных типов обсервационных исследований (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology: Checklist of essentialitems. Version 3 (Sept. 2005); http://www.strobe-state-ment.org/Checklist.html).

Характерно, что в первоначальном варианте первая буква аббревиатуры «STROBE» происходила от слова Standards (стандарты), но позже первое слово в наименовании изменили на STrengthening (укрепление), что отражает рекомендательный характер соответствующего документа.

Столь быстрое развитие инициативы STROBE, возможно, связано с осознанием медицинским клиническим сообществом ограничений исследований с дизайном РКИ. Обсервационные исследования могут быть отнесены к исследованиям текущей клинической практики без вмешательства. Это означает большую свободу выбора для исследователя за счет низкой стоимости таких исследований и фактического отсутствия этических ограничений. Автор данного цикла публикаций в своих работах по методологии клинических исследований (доступны на авторском сайте http://www.vkp.dsip.net) всячески приветствует обсервационный дизайн КИ и считает неоправданным чрезмерно широкое использование дизайна РКИ, особенно в диссертационных исследованиях.

Метаанализ обсервационных исследований в эпидемиологии (MOOSE). Интерес к обсервационному дизайну КИ у широкого круга международной клинической общественности также подтверждается возникновением инициативной группы MOOSE. В апреле 1997 г. в Атланте проведен семинар с целью разработки рекомендаций для подготовки систематизированных обзоров обсервационных КИ. На семинаре был сформирован комитет MOOSE, который включал 27 специалистов по экспертизе в клинической практике, испытаниям, статистике, эпидемиологии, общественным наукам и биомедицинскому редактированию. Эта группа на основании изучения литературы за последние 50 лет разработала и опубликовала соответствующие рекомендации (Stoup D.F.etal., 2000).

Основным результатом работы группы явился контрольный список вопросов, необходимых при подготовке метаанализа обсервационного КИ. Основные рекомендации MOOSE направлены на минимизацию источников систематических ошибок в анализируемых обсервационных исследованиях, в том числе с учетом источников финансирования соответствующих обзоров.

Стандарт надлежащей клинической практики (GCP) представляет собой алгоритм планирования и организации РКИ, а также подготовки соответствующего отчета. Основной целью GCP является увеличение достоверности результатов РКИ при соблюдении гарантий безопасности испытуемых, охраны их прав и здоровья в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и национальными традициями. Стандарт GCP разрабатывался при участии представителей стран Европейского сообщества, Японии и Соединенных Штатов Америки (Международная конференция по гармонизации технических требований к регистрации лекарственных препаратов для человека (ICH), 2002). Основная направленность данного стандарта — испытание эффективности лекарственных средств (http://www.ich.org/LOB/media/MEDIA482.pdf) . В рекомендациях также указывается, что «принципы данного руководства могут быть распространены на другие клинические исследования, при проведении которых нельзя исключить нежелательное влияние на безопасность и благополучие человека». По своей структуре GCP является классическим документом с точки зрения понятия «стандарт», определяет используемую терминологию, содержит четкие указания последовательности этапов проведения клинического испытания, представляет рекомендации по подготовке брошюры исследователя, протокола клинического испытания и выходных документов проведенного РКИ. Стандарт GCP прямо не затрагивает вопросы подготовки ЖП, но является ценным методическим пособием при подготовке раздела «Материалы и методы КИ».

Руководство по добросовестной публикационной практике (GPP). Это руководство можно считать прямым продолжением инициативы GCP. Руководство разработано по инициативе, для и при участии фармацевтических компаний (Wager E. et al., 2003). Это достаточно краткий документ, который поддерживает основные международные рекомендации публикационной практики (ICMJE, CONSORT) и сосредотачивает внимание на вопросах взаимоотношений между представителями фармацевтических компаний и исследователями, преждевременных и дублирующих публикаций, а также на роли профессиональных авторов и их авторском вкладе в ЖП.

Международный комитет редакторов медицинских журналов (ICMJE). Эта международная организация разработала и поддерживает развитие «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы: правила написания и редактирования материалов» (далее ЕТ). История создания и развития ЕТ насчитывает 30 лет. Вначале редакторы нескольких ведущих медицинских журналов на неофициальной встрече в Ванкувере приняли решение о необходимости разработки такого документа. В 1979 г. первая редакция ЕТ предлагала лишь формат библиографических ссылок. Позже к этой инициативе присоединились другие редакторы биомедицинских журналов и эта так называемая Ванкуверская группа была преобразована в ICMJE, которая проводит ежегодные совещания и периодически вносит изменения в ЕТ.

Рекомендации предназначены для авторов и редакторов биомедицинских журналов для облегчения создания и рецензирования ясных и точных отчетов о результатах КИ. Если первые редакции ЕТ были направлены на создание единообразной структуры ЖП с использованием единых правил цитирования и подготовки библиографии, то последующие редакции ЕТ сосредоточили внимание на таких этических вопросах, как авторство, редакционная свобода, конфликт интересов, защита прав пациентов, взаимоотношения автора и редактора. В ЕТ также достаточно подробно описывается структура типовой биомедицинской ЖП с указанием некоторых требований к каждому разделу ЖП.

Эти рекомендации находятся в открытом доступе в сети Интернет (www.icmje.org). На сайте ICMJE доступна последняя редакция ЕТ, а на русском языке есть несколько вариантов ЕТ. Чаще всего распространены ЕТ в редакции 1997 г. (Международный комитет редакторов медицинских журналов, 1998). Эта редакция считается базовой и поддерживается на сайтах некоторых российских журналов (http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/rules.pdf; http://www.medicina.tomsk.ru/russian/require.htm). Предпоследняя редакция (2004) переведена на русский язык и опубликована в российском журнале (Всемирная ассоциация медицинских редакторов, 2005).

В целом следует заметить, что ЕТ представляют собой наиболее полные, всесторонние рекомендации по всем этапам взаимодействия с редактором и по формату ЖП. Несмотря на то что ЕТ во всем мире признаны стандартом качества публикационной практики, в Украине ни один из биомедицинских журналов до сих пор не принял в полной мере эти рекомендации. Причина такого положения в нашей стране очевидна — отсутствие редакторской свободы и конфликт интересов не позволяют выполнять этический стандарт ЕТ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Прежде чем начать обсуждение результатов нашего исследования, следует отметить тот факт, что в настоящее время благодаря сети Интернет фактически не существует проблем получения какой-либо информации. Тенденции перехода информационных потоков в сеть Интернет отмечены в основных проанализированных выше рекомендациях и руководствах по совершенствованию ПП. Несмотря на это, институт ЖП продолжает укрепляться и развиваться во всем мире. Изменяется общественная функция медицинских журналов. Если раньше основное назначение журналов заключалось в обеспечении информацией, то теперь основной функцией журналов является выполнение независимой и квалифицированной экспертизы клинических публикаций, а редакции авторитетных медицинских журналов все чаще участвуют в общественных инициативах по совершенствованию ПП.

Главной характеристикой происходящих в мире стремительных изменений является переход акцентов от производства и движения материальных продуктов к производству и движению интеллектуальных знаковых продуктов. Нынешний уровень обеспечения информационными технологиями и стоимость информационных услуг в нашей стране позволяет любому исследователю, независимо от его материальных возможностей, беспрепятственно войти в мировое информационное пространство. То есть национальный уровень материального обеспечения жизни перестает быть условием, которое препятствует научной деятельности. Благодаря свободным потокам информации в нынешнее время единственным условием для реализации исследовательского потенциала становится способность к интеллектуальному напряжению и обучению. При этом специализация общественной деятельности предполагает, что материальное обеспечение и сам процесс проведения исследования перестают быть функцией исследователя. Например, в общепризнанных рекомендациях ICMJE указано, что сбор данных КИ не является условием для признания авторского вклада. Безусловным критерием авторства является только интеллектуальный вклад.

На примере данной публикации автор утверждает, что для проведения подобных этому исследований требуются только мотивация, специальное образование и навыки в области информационных технологий. Из этого следует, что в существующей системе национальной клинической ПП отставание от международных норм обусловлено либо нежеланием ответственных специалистов что-либо изменять, либо недостатком профессиональных навыков. И то и другое можно отнести к системным проблемам национальной клинической науки.

Результаты этого исследования показывают, что в последнее десятилетие международное клиническое сообщество активно развивает формат ЖП и совершенствует ПП. Для нашей страны можно составить длинный перечень актуальных вопросов ПП, но их полное рассмотрение невозможно в рамках ЖП. Для качественного анализа проблем отечественной ПП необходимо развитие общественных инициатив. Исходя из результатов проведенного исследования мы постараемся выделить и проанализировать три наиболее актуальные проблемы современной ПП.

1. Необходимость структурирования и типирования клинической информации в ЖП с целью облегчения ее понимания и увеличения точности представления информации. В зависимости от цели и предмета КИ выбирают соответствующий дизайн, который определяет алгоритм проведения определенного КИ. Для ряда дизайнов КИ (например для РКИ) разработаны технологии, которые упрощают планирование, организацию и проведение КИ, а также подготовку соответствующего отчета в виде ЖП.
2. Необходимость улучшения качества статистического анализа в ЖП. Это отдельная проблема, которая связана с увеличением возможностей современных статистических программ и развитием биостатистики с применением новых специфических эпидемиологических методов представления результатов КИ.
3. Этические проблемы при представлении результатов КИ. Проблема идентификации авторства, критерии, которые позволяют называться автором, являются важнейшим фактором создания конкурентных условий в науке и обязательным условием для оценки научного рейтинга. Другая группа этических проблем является основным источником систематических ошибок в КИ. Эти проблемы обусловлены заинтересованностью фармацевтических компаний в получении смещенной оценки КИ в свою пользу и другими источниками конфликта интересов авторов ЖП.

Можно с большой вероятностью утверждать, что перечисленные проблемы даже не обозначены в отечественной ПП, что косвенно свидетельствует о низком уровне развития клинической науки в Украине. В следующих публикациях данного тематического цикла будут раскрыты вышеуказанные методологические проблемы ПП.

Резюме.

Вторая публикация серии исследований по проблемам клинической публикационной практики (ПП). ЦЕЛЬ. Провести анализ основных, наиболее известных международных инициатив по совершенствованию формата журнальной публикации (ЖП) и принципов ПП. МАТЕРИАЛЫ и МЕТОДЫ. Материал публикации подготовлен на основе поисковых работ в сети Интернет при использовании общедоступных ресурсов. РЕЗУЛЬТАТЫ. Для анализа отобраны 17 наиболее известных национальных и международных ассоциаций, инициатив, стандартов, рекомендаций и деклараций по развитию формата ЖП и ПП. В основе всех международных рекомендаций по совершенствованию ПП лежат положения Хельсинкской декларации для врачей, проводящих медико-биологические исследования с участием людей. Этот документ выполняет роль своеобразной конституции для клинического исследователя. Представлены основные направления деятельности таких общественных ассоциаций, как Американская медицинская ассоциация (AMA), Совет научных редакторов (СSE), Всемирная ассоциация медицинских редакторов (WAME), Европейская ассоциация научных редакторов (EASE), Европейская ассоциация медицинских авторов (EMWA), Инициатива обеспечения единой медицинской сети для исследований (HINARI), Международный комитет редакторов медицинских журналов (ICMJE). Выполнен краткий анализ следующих рекомендаций по совершенствованию формата ЖП: Единые стандарты представления результатов рандомизированных контролируемых испытаний (CONSORT), Качество публикаций по результатам метаанализа (QUOROM), Стандарты для отчетов диагностической точности (STARD), Укрепление отчетов о наблюдательных исследованиях в эпидемиологии (STROBE), Метаанализ обсервационных исследований в эпидемиологии (MOOSE), Стандарт надлежащей клинической практики (GCP), Руководство по добросовестной публикационной практике (GPP), Единые требования к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы: правила написания и редактирования материалов. В результате анализа основных международных рекомендаций по совершенствованию ПП для дальнейшего анализа выделены три наиболее актуальные проблемы: дизайн клинического исследования, статистический анализ в клинической ЖП, проблемы авторства и этики ЖП.


ЛИТЕРАТУРА
Альтман Д.Г., Шулыц К.Ф., Мохер Д., Эггер М., Давидофф Ф., Элбурн Д., Гёче П.K., Ланг Т. (2001) Пересмотренный вариант единых стандартов представления результатов рандомизированных контролируемых испытаний (CONSORT): разъяснения и перспективы дальнейшего усовершенствования. Международный журнал медицинской практики, 5: 5-34 (http://www.mediasphera.ru/mjmp/2001/5/r5-01-1.htm).

Воробьев К.П. (2007) Формат современной журнальной публикации по результатам клинического исследования. Часть 1. Сущность проблемы. Укр. мед. часопис, 6(62): 18-26 (http://www.umj.com.ua/pdf/62/2165.pdf) .

Всемирная ассоциация медицинских редакторов (2005) Рекомендации всемирной ассоциации медицинских редакторов по принципам этики научных публикаций в медицинских журналах. Международный журнал медицинской практики, 5: 24-30 (http://www.mediasphera.ru/journals/practik/169/2382/).

Международный комитет редакторов медицинских журналов (1998) Единые требования к рукописям, представляемым на рассмотрение в биомедицинские журналы (Пер. с англ.). Укр. мед. часопис, 1(3): 131-142.

Международная конференция по гармонизации технических требований к регистрации лекарственных препаратов для человека (IСH) (2002) Руководство по надлежащей клинической практике. Укр. мед. часопис, 1(27): 65–96 (http://www.umj.com.ua/pdf/27/umj_27_1276.pdf; см. также: Укр. мед. часопис, 2005, № 6(50): додаток (http://www.umj.com.ua/pdf/50/rukovodstva.pdf).

Altman D.G., Schulz K.F., Moher D., Egger M., Davidof F., Elbourne D., Gшtzsche P.C., Lang T.; CONSORT GROUP (Consolidated Standards of Reporting Trials) (2001) The revised CONSORT statement for reporting randomized trials: explanation and elaboration. Ann. Intern. Med., 134(8): 663-694 (http://www.annals.org/cgi/reprint/134/8/663.pdf).

Bossuyt P.M., Reitsma J.B., Bruns D.E., Gatsonis C.A., Glasziou P.P., Irwig L.M., Limer J.G., Moher D., Rennie D., de Vet H.C.; Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy (2003) Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: The STARD Initiative. Ann. Intern. Med., 138(1): 40-44 (http://www.annals.org/cgi/reprint/138/1/40.pdf).

Council of Science Editors (2006) CSE’s White Paper on Promoting Integrity in Scientifc Journal Publications (http:// www.councilscienceeditors.org/editorial_policies/white_paper.cfm).

CSE Style Manual Subcommittee (2006) Scientifc style and format (The CSE Manual for Authors, Editors, and Publishers). Seventh Edition, Council of Science Editors, 680 p. (http://www.councilscienceeditors.org/publications/style.cfm).

Dodd J.S. (Ed.) (1997) The ACS style guide: a manual for authors and editors. 2nd ed. Washington (DC): American Chemical Society, 472 p. (http://www.arnazon.com/ACS-Style-Guide-Aufhors-Editors/dp/0841234620).

EASE (2003) The Science Editors’ Handbook. EASE: Guilford, 406 p. (http://www.ease.org.uk/ese.html).

Iverson C, Flanagin A., Fontanarosa P.B., Glass R.M., Glit- man P., Lantz J.C., Meyer H.S., Smith J.M., Winker M.A., Young R.K. (1998) American Medical Association manual of style: a guide for authors and editors. 9th ed. Baltimore (MD): Williams & Wilkins, 660 p. (http://www.arnazon.com/Ameri-can-Medical-Association-Manual-Style/dp/0683402064).

Jacobs A., Wager E. (2005) European Medical Writers Association (EMWA) guidelines on the role of medical writers in developing peer-reviewed publications. Curr. Med. Res. Opin., 21(2): 317–322 (http://www.emwa.org/Mum/EMWAguide-lines.pdf).

JAMA & Archives Journals (2007) АMA Manual of Style: A Guide for Authors and Editors. Oxford University Press, USA, 1032 p. (http://www.amazon.com/AMA-Manual-Style-Au-thors-Editors/dp/0195176332/ref=pd_sim_b_5).

Moher D., Cook D.J., Eastwood S., Olkin I., Rennie D., Stroup D.F. (1999) Improving the quality of reports of metaanalyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet, 354(9193): 1896-1900.

Moher D., Jones A., Lepage L; CONSORT Group (Consolitdated Standards for Reporting of Trials) (2001a) Use of the CONSORT statement and quality of reports of randomized trials: a comparative before-and-after evaluation. JAMA, 285(15): 1992-1995 (http://jama.ama-assn.org/cgi/re-print/285/15/1992.pdf).

Moher D., Schulz K.F., Altman D.G.; CONSORT GROUP (Consolidated Standards of Reporting Trials) (2001b) The CONSORT statement: revised recommendations for improving dhe quality of reports of parallel-group randomized trials. Ann. Intern. Med., 134(8): 657-62 (http://www.annals.org/cgi/re-print/134/8/657.pdf).

Plint A.C., Moher D., Morrison A., Schulz K., Altman D. G., Hill C, Gaboury I. (2006) Does the CONSORT checklist improve the quality of reports of randomised controlled trials? A systematic review. Med. J. Aust, 185(5): 263-267 (http://www.mja.com.au/public/issues/185_05_040906/pli11098_fm.html).

Stroup D.F., Berlin J.A., Morton S.C., Olkin I., Williamson G.D., Rennie D., Moher D., Becker B.J., Sipe T.A., Thacker S.B. (2000) Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis Of Ob-servational Studies in Epidemiology (MOOSE) group. JAMA, 283(15): 2008-2012 (http://jama.ama-assn.org/cgi/re-print/283/15/2008.pdf).

University of Chicago Press Staf (Ed.) (2003) The Chicago manual of style: the essential guide for writers, editors, and publishers. 15th ed. Chicago (IL): University of Chicago Press, 984 p. (http://www.amazon.com/Chicago-Manual-Style-University-Press/dp/0226104036).

Wager E., Field E.A., Grossman L. (2003) Good publication practice for pharmaceutical companies. Current Medical Research & Opinion, 19(3): 149-154 (http://ebasic.easily.co.uk/03100E/00605D/GPP.pdf).

Дизайн (план) клинического иследования – это ключевая категория современной клинической науки. К сожалению, так не считает большая часть редакторов наших медицинских журналов. Мы попытались скомпилировать в рамках одной публикации достаточно сложные и новые знания. Вряд-ли это легкое чтиво, но у нас не стояла задача научить, мы лишь обращаем внимание на то, что современная медицина обладает методом, который позволяет исследователю получать понятные и однозначные научные факты в клинике. Знание основ этого метода также необходимы врачу для понимания современной клинической информации.

В первых двух частях данной серии публикаций проведено обоснование идеи о том, что институт журнальных публикаций (ЖП) является наиболее эффективным инструментом совершенствования методологии клинической науки (Воробьев К.П., 2007), также представлены основные международные стандарты и инициативы, которые определяют формат современный ЖП (Воробьев К.П., 2008). Знание международных стандартов представления ЖП еще не означает наличие знаний в области методологии клинических исследований (КИ). Указанные стандарты лишь определяют «внешность ЖП», но не заменяют процесс систематизированного обучения методологии КИ. Точно так же эта серия публикаций не заменит изучение фундаментальных руководств по клинической эпидемиологии (КЭ) и биостатистике— двух наиболее сложных разделов современной методологии КИ. Какой из этих разделов более актуален для овладения мастерством КИ? Ответ на этот вопрос предлагается в весьма удачном замечании известных специалистов по КЭ: «Некоторые специалисты в принципе возражают против статистической обработки данных, подверженных смещению из-за плохо составленного плана исследования, поскольку это не дает ничего, кроме ложного впечатления наукообразия работы, не заслуживающей доверия» (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 23). То есть, без правильного построения плана КИ нет смысла говорить о какой-либо статистике результатов КИ. Именно поэтому основной характеристикой КИ является описание его плана или структуры (Гринхальх Т., 2004; с. 89).

В англоязычной литературе для обозначения плана КИ используется слово «design», что может переводиться как: план, замысел, проект, конструкция. Тем, кто борется за чистоту родного языка, мы все же рекомендуем использовать слово «дизайн» как более емкое и точное понятие, которое установилось в научной литературе. Дизайн КИ становится ключевым понятием в современной ЖП, поскольку его формулировка есть не что иное как строгая математическая формула с использованием знаков высокой дифференциации с точными понятийными определениями. За каждым из таких сложных знаков формулы дизайна КИ стоит соответствующий объект исследования, изучаемая сторона объекта исследования, ограничения выбранного методологического подхода и предполагаемые статистические методы оценки КИ. Свободное владение языком этих формул требует доскональных знаний КЭ и является визитной карточкой методологической зрелости клинического исследователя. Именно по этой причине объявление детализированной формулы дизайна КИ в ЖП и в структурированном реферате становится стандартом публикационной клинической практики.

В руководствах по КЭ подробно описываются характеристики различных дизайнов КИ (Флетчер Р. и соавт., 1998), перечисляются и характеризуются возможные типовые планы КИ (Гринхальх Т., 2004), предлагается определенная классификация дизайнов КИ (Флетчер Р. и соавт., 1998). Все эти малоизвестные отечественному исследователю источники не могут быть отнесены к разряду простого знания и легкого чтения, тем более для практикующего врача. Понимание сущности различных дизайнов КИ равносильно пониманию основных положений КЭ. Поэтому в такой ситуации наиболее актуальным является представление основ этих знаний.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — анализ основных эпидемиологических классификационных признаков, которые используются в описании типовых дизайнов КИ.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

Следует отметить, что содержательная информация по теме данной публикации является предметом КЭ— малоизвестной для отечественного исследователя новой фундаментальной клинической науки, которая активно развивается во всем мире. Насколько известно автору данного исследования, в Украине отсутствуют специалисты, которые бы имели систематизированную подготовку по КЭ. Также в Украине до последнего времени не было своих руководств по КЭ. Одним из доступных классических руководств по КЭ является первое русскоязычное издание основ КЭ всемирно известных американских эпидемиологов Сьюзен и Роберта Флетчер в соавторстве с Эдуардом Вагнером. Это перевод третьего англоязычного издания «КЭ: основы», который выполнен целой группой известных российских ученых, что в свою очередь подчеркивает значимость и сложность проблем КЭ. Авторы относят книгу к категории «введение в клиническую эпидемиологию» (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 7), что соответствует оригинальному названию этой книги. Анализ предметного поля КЭ на основе данного издания изложен нами в специальной публикации (Воробьев К.П., 2005).

Другим доступным и качественным источником информации по теме данного исследования является учебник «Эпидемиология» (2005) известного российского эпидемиолога, директора Российского отделения Кокрановского сотрудничества профессора В.В. Власова. В более ранней книге В.В. Власова «Введение в доказательную медицину» (2001) также рассматриваются отдельные фрагменты вопросов дизайна КИ. Кроме этого, В.В. Власов опубликовал множество общеизвестных русскоязычных работ по отдельным вопросам методологии КИ. Из периодических русскоязычных изданий безусловный информационный приоритет в вопросах эпидемиологии принадлежит «Международному журналу медицинской практики» (http://www.mediasphera.ru/mjmp/mjmp-mn.htm).

В качестве дополнительного источника информации можно предложить международные рекомендации [стандарт CONSORT — CONsolidated Standards Of Reporting Trials (Альтман Д.Г. и соавт., 2001); GCP —Good Clinical Practice. (Международная конференция по гармонизации технических требований к регистрации лекарственных препаратов для человека (ICH), 2002)] и отечественную монографии по испытанию лекарств (Мальцев В.И. и др. (ред.), 2002; 2006). Но при этом следует учитывать, что это, в основном, справочные материалы, которые ориентированы на фармакологические аспекты и не предназначены для обучения основам методологии КИ.

В англоязычном информационном пространстве существует достаточно большое количество информации по проблемам КЭ, в том числе и в открытом доступе в сети Интернет. Однако мы не рекомендуем обращаться к этим источникам по той причине, что КЭ использует сложный понятийный аппарат. Понимание этих источников требует не только хорошего знания английского, но и дополнительных разъяснений.

Сложность изложения проблемы

В одной публикации достаточно сложно качественно и полно изложить даже начальные знания по различным аспектам дизайнов КИ, поскольку тонкости понимания этих вопросов являются предметом КЭ — нового фундаментального знания. Изучение любой фундаментальной науки сводится к освоению двух главных аспектов знания: пониманию специфической для этой науки терминологии и овладению основными принципами взаимоотношений между объектами изучаемой науки. Этот принцип в полной мере можно отнести и к изучению КЭ.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ

Подобные разделы являются безусловными атрибутами современных рекомендаций по организации КИ, например руководства по добросовестной клинической практике — GCP (Международная конференция по гармонизации технических требований к регистрации лекарственных препаратов для человека (ICH), 2002), или рекомендаций по представлению результатов рандомизированных контролируемых испытаний (Альтман Д.Г. и соавт. 2001). Существует также глоссарий основных эпидемиологических терминов на русском языке (Словарь основных эпидемиологических терминов, 2005). Терминологические справочники также сопровождают современные руководства по эпидемиологии (Флетчер Р. и соавт., 1998; Власов В.В., 2005). Указанные документы содержат достаточно объемные глоссарии, которые не вполне подходят для решения наших задач. В основном в этом разделе мы представили определения из вышеуказанных руководств по эпидемиологии, в которых интерпретация терминов и понятий носит не справочный, а обучающий характер.

В этом разделе в первую очередь следует определить предмет КЭ, которая является методологической основой КИ. Клиническая эпидемиология — это наука, позволяющая осуществить прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогноза (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 12). Это определение означает, что «прогнозирование для каждого конкретного пациента», в идеале предполагает, что результаты КИ могут быть использованы в клинической практике, если все характеристики групп в КИ совпадают с характеристиками «конкретного пациента», по отношению к которому врач намерен использовать результаты КИ. Второй пункт этого определения указывает на «строгие научные методы изучения групп больных», то есть на существование непротиворечивых принципов планирования КИ в зависимости от изучаемого объекта.

Особо следует заметить те ограничения на объекты исследования, которые вводит КЭ. Главный принцип КЭ состоит в том, что «все явления изучаются непосредственно на людях, а не на животных или элементах человеческого организма, таких как культуры тканей, клеточные мембраны, химические медиаторы, генетические последовательности нуклеиновых кислот» (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 16). Это четкое обозначение поля деятельности КЭ соответственно определяет предметное поле научных КИ и специализацию клинических наук. Например, исследования механизмов заболеваний по данным цитокиновых характеристик течения сепсиса без их математического сопоставления с клиническими исходами (см. ниже) не является предметным полем клинической науки. Скорее всего такое исследование относится к разделу патофизиологии, как и эксперимент на животных.

В контексте данной публикации определим следующие основные понятия КЭ.

Норма — наиболее часто встречающееся или обычное состояние (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 52).

Естественное течение болезни — течение болезни в отсутствие медицинского вмешательства (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 142).

Клиническое течение болезни — развитие болезни при оказании пациенту медицинской помощи, то есть когда на ход событий влияет лечение (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 142).

Случай соответствует пациенту, который имеет определенные клинические проявления или исходы заболевания (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 106).

Описание случая (case report) — подробное изложение данных, полученных путем наблюдения одного или нескольких случаев (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 257).

Клинические исходы — исходы, имеющие наибольшее значение для больных и для медицинского персонала (смерть, наличие заболевания, дискомфорт, инвалидизация, неудовлетворенность). Биологические явления не могут считаться эквивалентом клинических исходов, пока не получено прямых доказательств их взаимосвязи (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 16). Иногда этот термин уравнивают с понятием критерия оценки, под которым подразумевают показатель, по данным которого оценивают клинический исход (Альтман Д.Г. и соавт., 2001).

Суррогатные (косвенные) исходы (surrogate outcomes) — лабораторный показатель или симптом, который заменяет клинически значимый исход, прямо характеризующий самочувствие больного, его функциональное состояние и выживание (Fleming T.R., DeMets D.L., 1996). Считается оправданным использовать суррогатные исходы только в том случае, когда известно, что косвенный исход сильно связан с клиническим исходом (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 187). Использование косвенных критериев считается оправданным в клинических испытаниях 2-й фазы для выявления того, является ли новый вид вмешательства биологически активным, а также для принятия принципиального решения о достаточной перспективности нового вида вмешательства, оправдывающего проведение крупного окончательного исследования с использованием клинически значимых исходов. В окончательных клинических испытаниях 3-й фазы, за исключением редких случаев, когда обоснованность применения косвенного критерия оценки неопровержимо доказана, в качестве основного критерия оценки должен использоваться истинный клинический исход (Fleming T.R., DeMets D.L., 1996).

Референтный метод диагностики (золотой стандарт диагностики) — некоторый точный способ определения болезни, то есть заслуживающий доверия (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 62). В качестве референтного метода могут выступать и клинический и суррогатный исход в зависимости от клинической ситуации. Например, при сахарном диабете показатель концентрации сахара в плазме крови (суррогатный критерий) является референтным методом диагностики наличия заболевания. В связи с этим В.В. Власов определяет референтный тест как «наилучший из имеющихся» (Власов В.В., 2001, с. 176).

Одним из категорических требований КЭ является выражение всех клинических результатов в цифровом виде. По этому поводу авторы соответствующего руководства пишут, что они выступают за использование цифр в рамках КИ «везде, где это возможно» (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 62). В связи с этим следует определить некоторые понятия, связанные с измеряемыми объектами КИ.

Популяция — совокупность индивидуумов, проживающих в определенном географическом регионе (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 108).

Выборка — часть популяции, полученная путем отбора (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 334).

Когорта (cohort) — «группа лиц, изначально объединенных каким-либо общим признаком и наблюдаемых в течение определенного периода времени, чтобы проследить, что с ними произойдет в дальнейшем» (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 129).

Распространенность (prevalence) — это отношение числа лиц, у которых наблюдается изучаемое состояние, ко всем обследованным за определенный промежуток времени. Распространенность может оцениваться как число лиц, имеющих определенное заболевание на момент обследования, или как число всех случаев выявления заболевания за какой-то период времени, например в течение одного года (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 100).

Частота новых случаев (incidence) — это отношение числа лиц, у которых в течение определенного времени развилось интересующее нас состояние, ко всем обследованным в группе, где исходно этого состояния никто не имел. Частота новых случаев болезни в популяции, где это заболевание исходно отсутствовало, называется заболеваемостью. Частота новых случаев исходов при определенном заболевании указывает соответственно на инвалидность или летальность при этом заболевании (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 100). Планирование дизайна КИ осуществляется таким образом, чтобы минимизировать случайные ошибки в КИ и использовать адекватный статистический инструмент для учета случайных ошибок. Эти два понятия являются ключевыми в КЭ и им посвящен следующий блок определений.

Систематическая ошибка, или смещение (bias) — это систематическое (неслучайное, однонаправленное) отклонение результатов от истинных значений (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 18). Различают несколько основных типов этих ошибок. Смещение, обусловленное отбором, возникает, когда сравниваемые группы пациентов различаются не только по изучаемому признаку, но и по другим факторам, влияющим на исход. Смещение, обусловленное измерением, возникает, когда в сравниваемых группах больных используются разные методы измерения. Смещение, обусловленное вмешивающимися факторами, возникает, когда один фактор связан с другим и эффект одного искажает эффект другого.

Случайная ошибка — следствие случайной вариации, которая является отклонением результатов (отдельного) наблюдения в выборке от истинного значения в популяции, обусловленное исключительно случайностью (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 142).

Вмешивающиеся факторы (confounding factors) — факторы или условия, которые могут оказывать влияние на результат исследования помимо основных изучаемых факторов. Это источник систематических ошибок. Дизайн исследования строится таким образом, чтобы при формировании групп или при статистическом анализе снизить влияние этих факторов на оцениваемый параметр (Словарь основных эпидемиологических терминов, 2005, с. 75).

Смещенная выборка — это такая выборка, которая систематическим образом отличается от популяции, представляющей предмет исследования, или от популяции, по отношению к которой должны применяться результаты исследования (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 27).

Достоверность исследования (internal validity) определяется тем, в какой мере полученные результаты справедливы в отношении данной выборки (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 24).

Обобщаемость исследования (external validity, или generalizability) — определяется тем, в какой мере результаты данного исследования применимы к другим группам больных (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 24). При соблюдении прочих стандартных условий в КИ в высокоселективных группах исследователи получают более высокую достоверность исследования, но худшую обобщаемость результатов КИ по отношению к популяции в целом. Высокая достоверность КИ более соответствует требованиям КЭ, в соответствии с которыми необходимо «осуществить прогнозирование для каждого конкретного пациента». В таком случае предполагается, что в определенном исследовании характеристики «конкретного пациента» в идеальном случае совпадают с характеристиками группы определенного КИ. С другой стороны, результаты КИ с высокой обобщаемостью могут представлять высокую ценность только при низком уровне вариабельности вмешивающихся факторов в исследуемой группе и популяции и при высоком уровне достоверности. Следующие определения характеризуют основные цели КИ.

Прогноз — предсказание будущего течения болезни (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 141).

Риск — вероятность какого-либо неблагоприятного события (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 121).

Эффективность — часть риска, которая устраняется с помощью изучаемого вмешательства при изучении лечения и профилактики заболеваний (Власов В.В., 2001, с. 221).

Чувствительность диагностического теста определяется как доля лиц с положительными результатами теста в популяции с изучаемым заболеванием (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 67).

Специфичность диагностического теста определяется как доля лиц с отрицательными результатами теста в популяции без изучаемой болезни (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 68).

Скрининг — это идентификация не распознанного ранее у пациентов заболевания или фактора риска путем опроса, физикального исследования, лабораторного исследования или с помощью других процедур, которые могут быть выполнены относительно быстро (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 207).

Далее представлены некоторые определения, которые используются при формировании групп и проведении КИ.

Критерии включения (admission criteria) — клинические и демографические характеристики, которые должны присутствовать у участников КИ (Альтман Д.Г. и соавт., 2001, с. 28).

Критерии исключения — условия, определенные заранее, до начала исследования, в соответствии с которыми случаи выводятся из исследования для обеспечения однородности групп и достоверности КИ.

Ясные и четкие критерии включения/исключения предназначены для увеличения соответствия между выборкой и генеральной совокупностью, что, в конечном счете, увеличивает обобщаемость (внешнюю валидность) результатов КИ.

Рандомизация — метод случайного отнесения больного к той или иной исследуемой группе (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 163).

Стратификация — разделение наблюдений по подгруппам со сходными характеристиками (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 163).

Стратифицированная рандомизация — способ формирования выборки, при котором вначале пациентов распределяют по подгруппам с одинаковым прогнозом, а затем рандомизируют их отдельно в каждой подгруппе (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 181).

Слепой метод (маскированное вмешательство) — сохранение в тайне назначенного вмешательства от участников, медицинского персонала и лиц, осуществляющих сбор данных или оценку клинических исходов (Альтман Д.Г. и соавт., 2001, с. 29).

Плацебо (placebo) — лекарственная форма, не отличимая от исследуемого препарата по внешнему виду, цвету, вкусу и запаху, но не оказывающая специфического действия (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 178).

Открытое испытание — испытание, в котором не пытались назначать лечение вслепую (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 186).

Точка отсчета — некоторый момент, с которого начинается наблюдение когорты в прогностическом исследовании (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 142).

Далее представляются некоторые характеристики КИ, совокупность которых определяет оригинальный дизайн КИ.

Поисковое КИ (exploratory) — исследование, в котором нет проверяемой гипотезы, а проверяется наличие достаточно сильных связей между различными клиническими показателями.

Описательное КИ (descriptive) — исследования распространенности болезней и особенностей заболеваний людей без вмешательства в происходящие события (Власов В.В., 2005, с. 49).

Аналитическое КИ — исследование с обсервационным дизайном, в котором проверяют определенную клиническую гипотезу.

Продольное КИ (longitudinal) — исследование, в котором выделяется группа пациентов, которая прослеживается во времени и подвергается повторной оценке клинических характеристик.

Поперечное (одномоментное) КИ (cross-sectional) — исследование, в котором каждого пациента обследуют один раз (Власов В.В., 2005, с. 43).

Проспективное КИ — исследование, в котором часть популяции формируется в группу и отслеживается во времени.

Ретроспективное КИ — исследование, в котором вначале формируют изучаемую группу пациентов, а затем по архивным данным отслеживают клинические характеристики вплоть до момента формирования групп.

Экспериментальные исследования — исследования, в которых исследователь определяет, кого подвергать воздействию (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 128).

Контролируемые испытания (controlled trial) — клинические эксперименты, в которых результат вмешательства в основной группе сравнивается с результатом без вмешательства в контрольной группе (Власов В.В., 2005, с. 47).

Неконтролируемые КИ — исследование, в котором описывают течение заболевания в одной группе пациентов, подвергающихся изучаемому вмешательству. Другое название этого метода — «исследование до — после» (before-after study). Подход основан на предположении, что любое улучшение, наблюдаемое после лечения, обусловлено именно лечением (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 198).

И, наконец, представим определения типовым формам дизайна КИ.

Когортные исследования (cohort studies) — продольные и проспективные КИ, в которых вначале выделяются группы, а затем в этих группах в течение заданного времени регистрируются определенные новые клинические исходы. Когортное исследование может быть параллельным, когда когорта сформирована в настоящем и прослежена в будущем и историческим, когда когорта выделена по архивным документам и прослежена до настоящего времени (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 129). Понятие «когортное КИ» встречается достаточно часто, но по своим целям и главным признакам эта характеристика дизайна может относиться к совершенно разным по идеологии исследованиям.

Исследование случай — контроль (case-control study) — ретроспективное сравнительное исследование факторов риска в экспериментальной и контрольной группах.

Клинические испытания (clinical trials) — специальный вид когортных исследований, условия проведения которых (отбор групп вмешательства, характер вмешательства, организация наблюдения и оценка исходов) обеспечивают устранение систематических ошибок (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 173).

Обсервационные исследования (observational studies) — КИ, в которых исследователь собирает данные путем простого наблюдения событий в их естественном течении, не вмешиваясь в них активно (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 129).

Описание клинического случая (case report) — подробное изложение данных, полученных путем наблюдения одного или нескольких случаев (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 257). Это исследование относится к категории качественных исследований.

Исследование серий случаев (case series) — это изучение группы численностью 10 пациентов и более с определенным заболеванием. Это самый распространенный способ описания клинической картины заболевания (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 261).

ТИПОВЫЕ ДИЗАЙНЫ КИ

Существуют различные подходы к классификации дизайнов исследований. Чаще всего дизайны КИ разделяются в зависимости от наличия или отсутствия гипотезы, которая лежит в основе исследования. При этом эпидемиологи говорят о существовании определенной шкалы: в левом углу находятся описательные и поисковые КИ, а в правом — рандомизированные клинические испытания (РКИ). «Обязанность автора — четко пояснить, какому участку шкалы между крайними позициями (выдвижение гипотез — проверка гипотез) принадлежит его статья» (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 316). Исходя из этого принципа, мы предлагаем следующую классификацию типовых дизайнов КИ (рис. 1).

Рис.1. Типовые дизайны КИ

Описательные исследования предназначены для изучения состояний, воздействий или других признаков, чтобы оценить их распространенность (преваленс) в популяции (Эренштайн В., 2006, с. 18).

Описания случаев. Этот тип КИ не относится к разряду эпидемиологических методов по двум причинам: эти исследования не планируются, а возникают стихийно (Эренштайн В., 2006, с. 19); они по своей сути качественные, а для эпидемиологии приемлем только количественный подход в выражении клинических событий. Тем не менее, эпидемиологи считают, что этот тип КИ является единственно приемлемым для информирования медицинской общественности о редких клинических событиях. Такая клиническая информация является богатым источником гипотез, что позволяет в дальнейшем спланировать КИ с более высоким уровнем доказательности. Также этот метод позволяет изучать некоторые механизмы заболеваний, поскольку тщательное описание клинического случая позволяет получить целостную картину о функциональном статусе организма.

Исследование серий случаев позволяет применить к результатам исследований статистические инструменты и выразить в цифровом виде вероятность определенной клинической закономерности. Отсутствие групп сравнения, а также высокая вероятность систематических и случайных ошибок являются существенными недостатками таких исследований.

Одномоментные или поперечные КИ чаще всего используются для выявления причинно-следственных связей между факторами риска и заболеванием или прогностическими факторами и исходами. В простейшем случае этому типу КИ соответствует описание симптомов какого-либо заболевания у групп больных в одной фазе патологического процесса, в зависимости каких-либо факторов. Такие исследования подвержены высокому уровню систематических ошибок и сравнительно редко используются в КИ.

Опросы чаще всего не относятся к самостоятельному типу дизайнов КИ, но широко используются в комбинации с другими методами КИ. Важно заметить, что именно опросы позволяют получить информацию о таких составляющих клинических исходов, как дискомфорт, неудовлетворенность, жалобы, анамнестические данные.

В аналитических исследованиях чаще всего рассматриваются этиология (причинно-следственная связь) и прогнозирование.

Когортные исследования являются прототипом дизайнов всех эпидемиологических исследований (Эренштайн В., 2006, с. 20) и предназначены для поиска причин, этиологических и прогностических факторов, выявления лучших диагностических методов, оценки эффективности лечения. Изучаемым исходом может быть любой клинический исход или лабораторный показатель. В классическом когортном КИ вначале подбирают две или более когорты, которые различаются по факторам риска, а затем в течение определенного времени (обычно годы и десятилетия) регистрируют новые клинические случаи. Такое исследование обычно относится к проспективным обсервационным популяционным исследованиям факторов риска. В историческом когортном КИ когорты выделяются по архивным документам и прослеживаются до настоящего времени. Результаты таких исследований менее надежны.

В исследованиях случай — контроль в настоящем выделяются группы с наличием и отсутствием определенного клинического исхода, но сходные по остальным признакам, а затем по архивным данным изучается наличие гипотетических факторов риска в обеих группах. Этот дизайн целесообразно применять для исследований факторов риска в случае редкого заболевания с длительным продромальным периодом, при недостатке финансирования для проведения проспективного исследования и когда небольшой размер выборки. Исследования случай — контроль существенно подвержены систематическим ошибкам, особенно вследствие вмешивающихся факторов. Подобно когортным исследованиям исследования случай — контроль являются продольными (Эренштайн В., 2007, с. 39).

С одной стороны, когортные исследования имеют некоторые преимущества перед клиническими испытаниями, так как позволяют избежать некоторых систематических ошибок (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 132), но при этом обладают высокой вероятностью появления собственных, иного рода систематических ошибок (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 160).

Клинические испытания относятся к экспериментам на людях, в которых проверяют четко сформулированные гипотезы при соблюдении целого ряда условий, которые заранее оговариваются в протоколе исследования.

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) являются частным случаем когортных исследований (Эренштайн В., 2007, с. 22) и методическим стандартом оценки эффективности новых средств лечения, но могут быть использованы и для других клинических целей, например для проверки эффективности скрининга (Власов В.В., 2005, с. 407). Использование рандомизации, качественно сформированной контрольной группы и методов маскирования («ослепления» участников КИ) гарантируют, что на результаты исследований не повлияют ни субъективность исследователей, ни систематическая ошибка. Для обеспечения высокого качества РКИ следует тщательно соблюдать существующие стандарты организации (Международная конференция по гармонизации технических требований к регистрации лекарственных препаратов для человека (ICH), 2002) и подготовки отчетов о результатах РКИ (Альтман Д.Г. и соавт., 2001).

Неконтролируемое испытание (исследование до — после) основано на предположении о том, что любое улучшение в процессе лечения обусловлено именно лечебным средством. Эпидемиологи подвергают серьезной критике этот дизайн КИ и показывают высокую вероятность систематических ошибок при такой организации КИ (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 199).

Перекрестный дизайн КИ (cross-over design) используется в двух или более одинаковых группах, которые последовательно подвергаются воздействию испытуемого лекарственного средства и плацебо. Этот метод наиболее применим при хронических заболеваниях, позволяет оценить эффекты как изучаемых лекарственных препаратов, так и сравнительных курсов лечения на одних и тех же испытуемых.

Испытание на единственном больном — при этом виде клинического испытания пациенту последовательно назначается то или иное лечение в случайном порядке. Ни пациент, ни врач не знает, какое лекарство назначено. Этот метод КИ предъявляет определенные требования как к особенностям заболевания, так и к фармакодинамике испытуемого лекарственного средства (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 193).

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ ПРИЗНАКИ РАЗЛИЧНЫХ ДИЗАЙНОВ КИ

Как видно из вышеприведенного материала, теория дизайнов КИ тесно связана с предметной областью новой клинической науки — КЭ. В КЭ дизайны КИ описываются в контексте изложения теории этой науки, вследствие чего понимание общепринятых классификаций типов КИ (см. рис. 1) требует специальных систематизированных знаний. Между тем проблему понимания смысла терминов, составляющих описание дизайна КИ в современных ЖП, необходимо решать сегодня как для читателей, так и для исследователей. Для помощи в решении этой задачи мы предлагаем упрощенный подход, который заключается в сравнительном описании разнообразных классификационных признаков возможных дизайнов КИ. В результате исследования этого вопроса мы подготовили справочную таблицу, которая ориентирована на исследования в клинике (таблица).

Таблица.
Классификационные признаки дизайнов КИ 

Возможно, что освоение смысла указанных в таблице определений позволит некоторым читателям не только лучше понимать клинические публикации в рейтинговых медицинских журналах, но и явится причиной появления интереса к более глубокой сущности вышеуказанных терминов и понятий, а значит, и к самому предмету КЭ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ И ОБСЕРВАЦИОННЫй ДИЗАЙН В НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Существует распространенное мнение о том, что дизайны с типом РКИ являются чуть ли не единственным способом решения исследовательских клинических задач. Это мнение основывается на высоком уровне доказательности высококачественных КИ, проведенных в соответствии с дизайном РКИ.

На самом деле это мнение неверно по двум причинам. Во-первых, РКИ годятся для решения строгого очерченного круга задач, во-вторых, в некоторых случаях затраты и этические ограничения при проведении РКИ не сопоставимы с ожидаемыми результатами РКИ. Разберем эти вопросы более подробно.

В каких случаях РКИ не следует использовать? Авторитетные эпидемиологи утверждают, что «РКИ обычно используются для доказательства причинных связей при оценке методов лечения и профилактики. Но с помощью РКИ редко удается установить причины заболеваний, для этой цели служат обсервационные исследования» (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 293), «При решении многих клинических вопросов невозможно опираться на результаты РКИ» (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 203). В частности, дизайн РКИ не может быть использован при исследовании развития заболеваний, поскольку врач не может подвергать людей потенциально вредному воздействию, также этот метод не имеет приложений при изучении диагностических методов.

Ограничения использования дизайна РКИ. Эпидемиологи показывают определенные ситуации, в которых по ряду причин в КИ невозможно и нецелесообразно использовать дизайн РКИ (Власов В.В., 2001, с. 265; Гринхальх Т., 2004, с. 62–63). Одной из причин ограничений возможности применить дизайн РКИ является априорная эффективность испытуемого лечебного средства. Существует распространенная ситуация, когда эффект определенного лечебного воздействия столь очевиден, что его бессмысленно подвергать какой-либо проверке, а также неэтично лишать этого лечения пациентов контрольной группы (Власов В.В., 2001, с. 234). Этические ограничения РКИ чаще всего связаны с конфликтом интересов исследователя, с одной стороны, и врача и пациента — с другой. Исследователь, как правило, уверен, что его новое лечебное средство обладает более высокой эффективностью, чем то лечебное средство, которое собираются использовать в контрольной группе. Если эта уверенность охватит и врача, то проведение РКИ в таком случае будет противоречить этическому кодексу исследователя. Такое исследование допустимо только в том случае, если врач уверен, что традиционное и новое лечебные средства имеют равную эффективность. То есть до начала исследования врач уверен в высокой вероятности нулевой гипотезы. Следует признать, что в исследовательской практике это крайне редкая ситуация.

Также сложно решается вопрос назначения плацебо, которое допустимо применять только в случаях, когда нет альтернативных лечебных средств с доказанной эффективностью (Хельсинкская декларация, п. 29, http://www.wma.net/e/policy/b3.htm).

Кроме всего прочего, все эти этически сложные вопросы должны однозначно описываться в протоколе РКИ и пройти утверждение этического комитета.

Не следует также забывать о высокой стоимости РКИ: «В рандомизированных испытаниях на поиск, обследование, включение и наблюдение одного пациента затрачиваются тысячи долларов, тогда как анализ имеющихся данных относительно недорог» (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 195).

Применимость результатов РКИ в клинической практике. При попытке использовать результаты РКИ в клинической практике врачу следует помнить, что очень часто результаты РКИ характеризуются высокой достоверностью, но низкой обобщаемостью. По этому поводу эпидемиологи указывают: «Пациенты в клинических испытаниях обычно представляют собой высокоселективную выборку, смещенную относительно общей совокупности больных с изучаемым состоянием. Поэтому переносить полученные в клинических испытаниях результаты в обычную клиническую практику нужно с осторожностью» (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 175). Следует помнить, что перенесение результатов качественного РКИ на клиническую практику целесообразно только в том случае, если высокоселективная опытная группа по своим характеристикам максимально приближается к характеристикам конкретного пациента, на которого будет экстраполирован результат РКИ.

В каких случаях возможности обсервационных исследований сопоставимы с РКИ? Этот вопрос исследовал Д.П. Вандербрук в одной из недавних журнальных работ, которая опубликована в журнале «Lancet» и переведена на русский язык в журнале «Международная медицинская практика» (Вандербрук Ж.П., 2006). Автор указывает, что «...введение ограничений по трем позициям может сделать результаты обсервационных исследований столь же обоснованными, как и результаты РКИ» (Вандербрук Ж.П., 2006, с. 43). Мы не будем в этой публикации анализировать методические приемы обсервационных исследований, а лишь заметим, что этот дизайн КИ обладает еще целым рядом достоинств, которые могут быть реализованы лишь при глубоком понимании эпидемиологических характеристик объекта исследования, а также при тщательном анализе полученных результатов с использованием различных статистических подходов. Безусловным достоинством обсервационных исследований является их относительно низкая стоимость.

Общим замечанием по отношению к любым сравнительным обсервационным исследованиям является рекомендация эпидемиологов использовать методы корректировки систематических ошибок: ограничения, подбор пар, стратификация, стандартизация, многофакторный анализ и анализ чувствительности. «Один или несколько таких методов должны обязательно использоваться в любом сравнительном исследовании» (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 168). Для обеспечения сопоставимости групп на стадии планирования вырабатываются критерии включения — исключения путем ограничений или методом подбора пар (Эренштайн В., 2006, с. 22). Метод подбора (matching) — это формирование выборки исследования таким образом, чтобы распределение одного или нескольких вмешивающихся факторов в одной группе обследуемых было схожим с распределением этих факторов в другой группе (Эренштайн В., 2006, с. 28). Для обеспечения более высокой достоверности результата важно определенным образом классифицировать измеренное воздействие (Эренштайн В., 2006, с. 24).

Актуальность овладения мастерством планирования и оценки результатов в КИ с обсервационным дизайном также обусловлена следующими предпосылками. По своей природе обсервационные исследования относятся к аналитическим, что подразумевает активное использование интеллектуального потенциала исследователя в процессе планирования и анализа результатов таких исследований. С другой стороны, в РКИ происходит проверка гипотезы (новое научное знание) ранее созданной в обсервационном исследовании. То есть, по сути, дизайн РКИ — это формализованный заранее определенный во всех деталях процесс, в котором фактически отсутствует творческий компонент. Поэтому на выходе РКИ находится «отчет о проведенном испытании», а в результате обсервационного исследования публикуется собственно научная работа. Исходя из указанных фактов можно заключить, что авторы обсервационных исследований создают новое научное знание, а исполнители РКИ осуществляют проверку этого знания.

ВЫБОР ДИЗАЙНА КИ

В реальных условиях выбор дизайна КИ — это наиболее ёмкий интеллектуальный продукт всего КИ. Этот выбор осуществляется между обсервационным и экспериментальным дизайном КИ и определяется качествами объекта исследования. В первую очередь следует учитывать уровень существующих знаний об объекте исследования. Если он невелик, то следует ориентироваться на простые обсервационные дизайны КИ (исследования серий случаев, одномоментные исследования). Если существуют определенные гипотезы относительно свойств объекта исследования, то следует проводить проспективные обсервационные исследования. Если гипотеза получила высоковероятное подтверждение в обсервационных исследованиях, тогда следует готовить план (протокол) клинического испытания и передавать его независимым исполнителям для проведения РКИ, поскольку участие автора гипотезы в проведении РКИ недопустимо из-за высокой вероятности смещения результатов КИ.

Одна из наиболее распространенных задач КИ — это изучение эффективности какого-либо лечебного или профилактического средства. Для структурного анализа свойств объекта исследования и выбора методических подходов в КИ может быть полезна элементарная кибернетическая модель КИ (рис. 2).

Данная схема представляет собой модель, которая показывает, что в идеальном случае КИ состоит в воздействии на высокоселективную по факторам (Z) выборку, изучаемого воздействия (X) с последующей оценкой изменения риска (Y). Факторы Z и Q являются источниками систематических ошибок, для уменьшения которых производят различные способы отбора, маскирование, рандомизацию, стратификацию и пр. Подобную схему целесообразно построить при планировании каждого конкретного КИ, для того чтобы смоделировать возможные варианты дизайна КИ.

Отдельного внимания заслуживает выбор совокупных характеристик воздействия (X) в РКИ (см. рис. 2). Эпидемиологи так описывают эту проблему: «Некоторые врачи выступают за «рандомизацию с первого пациента», иными словами, за то, чтобы начинать испытания тотчас же после появления нового метода лечения. Другие считают, что лучше проводить тщательные клинические испытания несколько позднее, после уточнения методики применения нового средства, чтобы оценивать эффективность оптимального режима вмешательства» (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 194). Совершенно очевидно, что неэффективно и неэтично проводить клинический эксперимент с новым видом воздействия, которое не было тщательно изучено в более простых КИ с обсервационным дизайном. Приведем пример из поля научных интересов автора этой публикации.

До сих пор не существует какой-либо общепринятой концепции дозирования гипербарической оксигенации (ГБО), но при этом уже проведено множество РКИ эффективности этого метода при самых разнообразных заболеваниях. Результат этих КИ при таком методическом подходе был предопределен заранее: при регистрации отдельных убедительных доводов в пользу эффективности ГБО (описание случаев) при формализованном подходе в РКИ чаще всего не удается получить повторяемости результатов. Это обусловлено тем, что клиницисты пока не выработали определенных правил применения и дозирования ГБО на основании соответственно эмпирических обобщений и объективных критериев состояния пациента во время баротерапии. То есть следует проводить обширные обсервационные исследования текущей практики с тщательным анализом различных стратегий применения ГБО и разрабатывать объективные критерии контроля функционального статуса пациента в реальном времени во время сеансов ГБО. Именно такой подход выбран европейским сообществом в результате семилетних исследований. В Евросоюзе созданы рекомендации, в соответствии с которыми строго рекомендуется формировать мультидисциплинарные исследовательские команды на базе подразделений ГБО, а руководителям этих подразделений защищать диссертации, то есть быть врачами-исследователями (COST B14 Action «Гипербарическая кислородная терапия», http://www.cost.esf.org/index.php?id=212&action_number=B14).

Этот частный пример можно спроецировать на многие лечебные средства в современной клинической практике.

В заключение этого подраздела можно предложить рекомендации эпидемиологов для выбора типового дизайна КИ в зависимости от цели и особенностей объекта КИ (Флетчер Р. и соавт., 1998, с. 313; Гринхальх Т., 2004, с. 59). В любом случае такой выбор всегда лишь определит именно «типовой дизайн КИ», но каждый выбранный исследователем объект несет целый ряд оригинальных свойств, которые требуют творческого подхода при планировании дизайна конкретного КИ. Необходимо учитывать, что в дальнейшем исследователь как автор ЖП при анализе результатов КИ обязан обосновать выбор соответствующего дизайна КИ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В начале публикации мы высказали идею о том, что краткое изложение структуры КИ с помощью строго определенных эпидемиологических характеристик является подобием математической формулы с использованием строго определенных содержательных знаков. Эти качественно созданные формулы характеризуются внутренней взаимосвязью, логичностью и завершенностью. При этом у исследователя остается большая свобода выбора и обоснования соответствующего дизайна КИ. Формула дизайна КИ позволяет специалисту и квалифицированному читателю быстро определить соответствие выбранного дизайна КИ объекту исследования. Качество описания дизайна КИ обнажает уровень квалификации автора в глазах подготовленного читателя, а эксперту позволяет определить методологический уровень КИ. По этим причинам объявление дизайна КИ является ключевым пунктом понятия «формат ЖП» и является обязательным в соответствии с международными рекомендациями.

Сущность конфликта в текущей отечественной клинической публикационной практике заключается в том, что редакции журналов даже не требуют объявления дизайна КИ в ЖП и эта проблема не анализируется в научном сообществе. В такой ситуации рейтинг украинской клинической науки будет постоянно снижаться, а наши журналы будут и дальше наполняться некачественными публикациями, которые можно отнести к категории «информационный шум». Этот конфликт требует скорейшего разрешения, путем повышения уровня знаний в области современной методологии КИ и принятием в редакциях клинических журналов международных рекомендаций (Воробьев К.П., 2008) по подготовке ЖП.

ЛИТЕРАТУРА
Альтман Д.Г., Шульц К.Ф., Мохер Д., Эггер М., Давидофф Ф., Элбурн Д., Гёче П.К., Ланг Т. (2001) Пересмотренный вариант единых стандартов представления результатов рандомизированных контролируемых испытаний (CONSORT): разъяснения и перспективы дальнейшего усовершенствования. Международный журнал медицинской практики, 5: 5–34 (http://www.mediasphera.ru/mjmp/2001/5/r5-01-1.htm).
Вандербрук Ж.П. (2006) В каких случаях данные обсервационных исследований столь же достоверны, как и результаты рандомизированных испытаний. Междунар. журн. мед. практики, 2: 43–47.
Власов В.В. (2001) Введение в доказательную медицину. Медиа Сфера, Москва, 392 с.Власов В.В. (2005) Эпидемиология. ГЭОТАР-МЕД, Москва, 464 с.
Воробьев К.П. (2005) Доказательная медицина — новая методология медицинской практики. Ч. III. Клиническая эпидемиология — методологическая основа доказательной медицины. Укр. мед. альманах, 2: 32–36 (http://www.vkp.dsip.net/Papers/EBM_05_L_5_3.htm).
Воробьев К.П. (2007) Формат современной журнальной публикации по результатам клинического исследования. Ч. 1. Сущность проблемы. Укр. мед. часопис, 6(62): 18–26 (http://www.umj.com.ua/arhiv/62/2165.php; http://www.umj.com.ua/pdf/62/2165.pdf).
Воробьев К.П. (2008) Формат современной журнальной публикации по результатам клинического исследования. Ч. 2. Международные рекомендации. Укр. мед. часопис, 1(63): 58–66 (http://www.umj.com.ua/arhiv/63/2182.php; http://www.umj.com.ua/pdf/63/2182.pdf).
Гринхальх Т. (2004) Основы доказательной медицины. ГЭОТАР-МЕД, Москва, 240 с.
Мальцев В.И., Ефимцева Т.К., Белоусов Ю.Б., Коваленко В.Н. (ред.) (2002) Клинические испытания лекарств. МОРИОН, Киев, 352 с.
Мальцев В.И., Ефимцева Т.К., Белоусов Ю.Б., Коваленко В.Н. (ред.) (2006) Клинические испытания лекарств. 2-е изд., перераб. и доп. МОРИОН, Киев, 456 с.
Международная конференция по гармонизации технических требований к регистрации лекарственных препаратов для человека (IСH) (2002) Руководство по надлежащей клинической практике. Укр. мед. часопис, 1(27): 65–96 (http://www.umj.com.ua/pdf/27/umj_27_1276.pdf; см. также: Укр. мед. часопис, 2005, № 6(50): додаток (http://www.umj.com.ua/pdf/50/rukovodstva.pdf).
Словарь основных эпидемиологических терминов (2005) Междунар. журн. мед. практики, 1: 75–78. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. (1998) Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины. Медиа Сфера, Москва, 350 с.
Эренштайн В. (2006) Обсервационные исследования. Междунар. журн. мед. практики, 3: 18–30.
Эренштайн В. (2007) Исследования типа случай — контроль. Междунар. журн. мед. практики, 1: 39–50.
Fleming T.R., DeMets D.L. (1996) Surrogate end points in clinical trials: are we being misled? Ann. Intern. Med., 125(7): 605–613

Резюме

В третьей части серии публикаций по проблемам публикационной клинической практики рассматриваются проблемы формулировки дизайна клинического исследования (КИ) в журнальной публикации. ЦЕЛЬ. Анализ основных эпидемиологических классификационных признаков, которые используются в описании типовых дизайнов КИ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Для анализа использованы современные руководства и публикации по клинической эпидемиологии (КЭ) и международные рекомендации. РЕЗУЛЬТАТЫ. Отмечено, что КЭ — это новая фундаментальная клиническая наука, которая недостаточно известна в Украине. Приведены определения эпидемиологической терминологии, которая используется при описании дизайнов КИ. Представлена классификация и краткое описание типовых дизайнов КИ. На основе проведенного анализа составлена таблица описания известных классификационных признаков дизайнов КИ. Таблица предназначена для обучения понимания эпидемиологической терминологии при описании дизайнов КИ. Выполнен сравнительный анализ применения обсервационных дизайнов и контролируемых испытаний для исследования различных объектов. На практическом примере показано, что выбор дизайна контролируемого испытания оправдан только тогда, когда изучаемый фактор воздействия изучен в предварительных обсервационных исследованиях. На основе анализа элементарной кибернетической модели КИ эффективности лечения показаны факторы, влияющие на выбор дизайна КИ. Предложены рекомендации эпидемиологов для выбора типового дизайна КИ в зависимости от цели исследования. В заключении указывается, что объявление дизайна КИ в журнальной публикации — это обязательное условие представления результатов современного КИ. Качество описания дизайна КИ и его соответствие объекту исследования является наиболее точной характеристикой профессиональных качеств врача-исследователя.

Воробьев Константин Петрович, канд. мед. наук, врач-анестезиолог
Український медичний часопис.- 2008.-№2.

Источник: www.experts.in.ua